Patientsikkerhed og knækket rodfil

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor ny rodfil knækker. Der rapporteres ikke om hændelsens udfald, hvorfor man ikke ved, om der skete en skade. 

Case
Under udrensning af rodkanal knækker helt ny rodfil spontant. Hvis ikke rodfilen kan fjernes, kan patienten risikere at miste tanden.

Læring
Har tidligere knækket denne type rodfil, på præcis samme sted. Sendte filen til producenten for at høre om der var fejl i produktionen. Svaret var, at det var der ikke.
Hvis det gentagne gange viser sig at file knækker til trods for at fabrikantens retningslinier er blevet fulgt, bør man overveje at skifte filsystem.
Det er en sjælden, men dog velkendt, komplikation, der kan opstå i forbindelse med udrensning af rodkanaler. Det er måske en overvejelse værd om behandlerens erfaring med fil-system kan have indflydelse på tendensen til at filene knækker. En fornuftig praksis kunne være at udvise ekstra forsigtighed i håndteringen, hvis der er tale om at nyt produkt, som man endnu ikke har opnået fortrolighed med. 

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk