Patientsikkerhed og knækket rodfil

Case

Filen knækker spontant ca. midt på, så patienten skal henvises til anden kollega med "speciel interesse" for rodbehandling Knækket rodfil IGEN! Kan risikere at miste tanden.

Læring

K-flex fil 25 skal tilbagekaldes og kvaliteten bringes i orden. 
Rodfiloplysninger:
Rodfil type: SybronEndo
Handelsnavn: K-flex Fil – Model: Nr. 25, 25 mm
Typenummer: 15138
Serienummer: 7052799

Bemærkninger: Det er 3. gang vi knækker en fil af denne type. Det kan umuligt være en tilfældighed.

Hvis det gentagne gange viser sig at file knækker til trods for at fabrikantens retningslinier er blevet fulgt, bør man overveje at skifte filsystem. Det er en sjælden, men dog velkendt, komplikation, der kan opstå i forbindelse med udrensning af rodkanaler. Det er måske en overvejelse værd om behandlerens erfaring med fil-system kan have indflydelse på tendensen til at filene knækker. En fornuftig praksis kunne være at udvise ekstra forsigtighed i håndteringen, hvis der er tale om at nyt produkt, som man endnu ikke har opnået fortrolighed med. 

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk