Patientsikkerhed og knækket ultralydsspids i rodkanal
Læringsartikel
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor spids af EMS knækker under behandling. Der skete mild skade.
Case
Knækket spidsen af EMS (ultralydsspids) i rodkanal under aktivering af skyllevæske. Risiko for senere udvikling af apikal parodontitis (rodspidsbetændelse).
Læring
Der er tale om en meget spinkel slid-del, og der kan opstå brud under belastning. Det bør dog afføde en refleksion hos behandleren om, hvorvidt man har brugt den korrekte teknik. Det kan være fornuftigt at have en procedure, så man løbende vurderer sliddet på spidsen. Ligeledes at have en praksis for at få spidserne skiftet inden, de bliver for slidt.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes viawww.dpsd.dk På forhånd tak for jeres input.
Indholdsansvarlig
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk