Patientsikkerhed og manglende patientidentifikation

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der mangler mærkning af prøvebeholder. Der skete ingen skade. 

Case
Modtaget prøvebeholder uden nogen mærkning af navn og cpr. nr. Dog findes i kuverten kun den ene beholder med en vedlagt seddel. Vi må gå ud fra at prøvebeholderen tilhører den vedlagte seddel.

Læring
Husk patientidentifikation på prøvebeholder. Læringen skulle gerne tage sigte på at undgår at glemme det. Lav fast procedure for prøvetagning og præparathåndtering. Eller checkliste på kassen med præparatglas, så alle der tager en beholder ser ”HUSK PATIENTNAVN PÅ BEHOLDER”.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk