Patientsikkerhed og manglende patientidentifikation
Læringsartikel
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der mangler patientidentifikation på prøvebeholder. Der er tale om en mild skade.
Case
Der blev modtaget en prøve med en papirrekvisition. På papirrekvisitionen er navn og CPR-nr på patienten skrevet, men der er ingen patientidentifikation på den medsendte beholder. Hvis prøven skulle være fra en anden patient, ville der opstå en forkert diagnose til den patient, som var skrevet på papirrekvisitionen.
Læring
Mere fokus på korrekt mærkning af prøvemateriale med patientidentifikation. Det giver nok sig selv, at man skal huske patient-id. Læringen skulle gerne tage sigte på at undgår at glemme det. Lav fast procedure for prøvetagning og præparathåndtering. Eller checkliste på kassen med præparatglas, så alle der tager en beholder ser ”HUSK PATIENTNAVN PÅ BEHOLDER”.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Indholdsansvarlig
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk