Patientsikkerhed og manglende patientidentifikation III

Følgende artikel omhandler en opdagelse af, at der mangler navn og cpr.nr. på prøvebeholder. Der skete ingen skade.

Case

En prøve bliver modtaget med en papirrekvisition. Papirrekvisitionen er udfyldt med patientens navn og cpr-nr samt hvem afsenderen er. Men på den medfølgende prøvebeholder er der ikke angivet et navn eller cpr-nr på hvem prøven tilhører.
Når en prøve ikke er angivet med et navn og cpr-nr, ved man ikke med sikkerhed hvem prøven tilhører og dermed kan en patient få en diagnose, som måske ikke er til dem.

Læring

Det giver nok sig selv, at man skal huske patient-id. Læringen skulle gerne tage sigte på at undgår at glemme det. Lav fast procedure for prøvetagning og præparathåndtering. Eller checkliste på kassen med præparatglas, så alle der tager en beholder ser ”HUSK PATIENTNAVN PÅ BEHOLDER”. 
 

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk