Patientsikkerhed og medicin på FMK

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der grundet en fejl i journalsystemet bliver lagt  medicin på en forkert patient. Der skete ingen skade. 

Case
Ved ordination via FMK, bliver valgte patient pludselig ændret at vores journalsystem Aldente i processen og recept bliver lagt op på forkert patient. Recepten bliver straks annulleret. Hændelsen er beskrevet i patients journal.
Patienten vil ikke være vidende om, at der er sendt en recept, og den straks derefter bliver annulleret. Patienten vil kunne se hvem der har ordineret recepten og kan derfor få en forklaring på hændelsen. Hændelsen er beskrevet i patients journal.

Læring
Vi har kontaktet vores leverandør af journalsystem, og gjort opmærksom på hændelsen.
Altid check navn og cpr-nummer når der skrives recepter. Det er selvfølgelig uheldigt, hvis ens journalsystem kan skifte patient af sig selv. Det bør ikke kunne ske. Man risikerer på den måde også at tilgå medicinoplysninger på patienter, man ikke har i behandling. Hvis der er tale om en kendt fejl i Aldente anbefales, at man ikke bruger adgangen til FMK via journalprogrammet, men derimod tilgår FMK via en browser. 
Grundlæggende bør man sikre sig, at man som bruger af såvel journalsystem som FMK er fortrolig med funktionerne. En hændelse som den beskrevne bør føre til en analyse af, om man har det fornødne oveblik over sin software samt (som i tilfældet her) en kontakt til softwareleverendøren.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk