Patientsikkerhed og Natriumhypokloritskade

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten påføres en vævsskade i slimhinden grundet skylning med Natriumhypoklorit. Der skete moderat skade.

Case (rapportørs beskrivelse)
Under rodbehandlingsseance skylles med Natriumhypoklorit 2,5%. Patienten siger kortvarigt, det svider. Behandlingen fortsættes som vanligt. Ved næste konsultation ses åbentstående sår i slimhinden på 3*1 cm og 1½ cm i dybden. Vævsnekrose. Konsulterer kæbekirurgisk afdeling der siger, at vi skal observere tilstanden over 3 uger. Måske ingen konsekvens. Måske vævsskade med påvirkning af kæbeknogle. Bro kan mistes. Kæbeknogle kan beskadiges.

Læring
Der skal udvises forsigtighed med natriumhypoklorit, da det har vævstoksiske egenskaber, som kan medføre  komplikationer, hvis skyllemidlet bliver presset ud gennem rodspidsen.

Såfremt der er tale om en kendt allergi hos patienten, skal denne konstateres i forbindelse med anamnesen. 

Nøgleord: Forsigtighed ved brug af hypoklorit. Husk anamnese

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk På forhånd tak for jeres input. Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk