Patientsikkerhed og patientidentifikation
Læringsartikel
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor navneforveksling medfører, at en forkert patient får en forkert behandling. Der skete mild skade.
Case
To patienter med samme udtale af fornavn er kommet, èn er registreret ankommet (skal have lavet et hul) og den anden er ikke registreret endnu (skal have lak på).
Den med hul skal ind, men ved kald i venteværelset rejser den uregistrerede og hendes mor sig op, og klinikassistenten godtager patienten som den, der skal have lavet et hul. (Den registrerede rejser sig ikke). Patienten får lavet den mælketand, der står skrevet i den registreredes journal. Hverken patient eller mor reagerer over, at der skal laves et hul, og da der er et mini hul(registreret som begyndende hul) i mælketanden ved denne patient, reagerer tandlægen heller ikke.
Den registrerede patient sidder unødig længe, før hun bliver behandlet, og tandplejeren tror hendes patient er udeblevet, så der ringes hjem, hvor mors nummer ikke svarer, men fars nummer tages og han får en ny tid.
Patient fik unødig lattergas og en fyldning i en mælketand, der måske ikke var endt i fyldning før fældning. Patient skal også komme en ekstra dag.
Læring
Der er flere læringspunkter i denne sag.
Hvem træffer beslutning om behandlingen?
Da det er den behandlende tandlæge, der er ansvarlig i forhold til om der er indikation for de udførte behandlinger, bør en behandling aldrig udelukkende basere sig på teksten i journalen. Dette er selvfølgelig særligt gældende i tilfælde, hvor undersøgelse og behandling ikke udføres af den samme person.
Tandlægen skal inden behandlingen iværksættes sikre sig, at der er indikation for den planlagte behandling. Indikationen for behandlingen journaliseres.
Hvordan identificeres patienten?
Det væsentlige i identifikationen er at knytte patienten til den rette journal.
Hvis der er tale om en patient, der ikke i forvejen er kendt af behandleren, bør der ikke iværksættes behandling før der er sikret positiv identifikation. Dette kan være på baggrund af fulde navn og CPR-nummer. Positiv identifikation kan også sikres, hvis der er beskrevet kliniske karakteristika i journalen, der kan genfindes hos patienten.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk