Patientsikkerhed og rodbehandling

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der pludselig opstår hævelse i mundhulen under rodbehandling og patienten bliver alment dårlig. Der er tale om en moderat skade. 

Case

Under rodbehandling hæver patienten pludselig op (ekstraoralt) i højre side sv.t. sinus. Patienten bliver også alment påvirket med kvalme og ondt. Patienten er dog ved fuld bevidsthed og virker ikke omtåget eller lign. 
Patienten indlægges på sygehuset, da kollega og jeg mistænker emfysem. Dog viser diagnosen sig at være et hæmatom. Formentlig ingen langsigtede konsekvenser.

Læring

Det at der opstår et hæmatom, kan nok ikke betegnes som en utilsigtet hændelse. Det sker af og til. Hvis der skal være tale om en utilsigtet hændelse, er det måske at der ikke blev stillet den rigtige diagnose, og at patienten blev indlagt uden grund. Og at der ikke blev informeret om hæmatom og iværksat symptomlindrende behandling af dette med det samme. Hvis man er i tvivl om diagnose – og det er man jo af og til – så er det god praksis at benytte et forsigtighedsprincip. Så behandleren har været i tvivl om diagnose og har sikret patienten mod alvorlige komplikationer ved at indlægge, og det er jo i bund og grund meget fornuftigt.

På forhånd tak for jeres input.

Indholdsansvarlig

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk