Patientsikkerhed og rodbehandling

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten synker en rodfil. Patienten kommer på hospital hvor rodfilen fjernes. 

Case
Patienten skal have foretaget en rodbehandling. Han fortæller inden han grundet sin medicin er meget mundtør, har sarte slimhinder og desuden har svært ved at have meget i munden og nemt får en opkastrefleks. Patienten har kræft og er i medicinsk behandling.

Der bedøves, anlægges kofferdam og behandlingen påbegyndes med udboring og udrensning af tanden. Der renses og skylles skiftevis. Der tages kontrol røntgen med rodfil og udrensning af tanden fortsætter herefter. I den forbindelse kommer kofferdammen ikke til at sidde sufficient, hvorfor der opstår en spalte bagtil og ned i mundhulen. Samtidig i forbindelse med udrensningen med rodfil monteret i en bormaskine/håndstykke glider boret ud af denne og ned langs kofferdammen og i munden på patienten og ligger på tungen. Grundet patienten ovenstående tilstand og opkast refleks, rejser han sig hurtigt op og hoster, rømmer sig og synker således filen. Den glider ned i halsen og er ikke mulig at se og få fat i længere. Patienten kommer på hospital hvor filen blev fjernet under GA i mavesækken med en kikkert i en CT- scanner. 

Læring
Sørge for at kofferdammen sidder rigtig og at den er tæt. Sørge for at tjekke grundigt om filens gevind/lås har rigtigt fat i boret/håndstykket.
Man bør måske også overveje om den behandling, man har planlagt også er den optimale, hvis man tager patientens almentilstand i betragtning. Hos svækkede patienter med stor risiko for fejlsynkning og med en lille behandlingstolerence, er det nogle gange en god ide at overveje en mere simpel behandling. Det er ikke sikkert, at det er relevant lige i dette tilfælde, men som overvejelse med afsæt i denne hændelse, er det måske en tanke værd som læring.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk