Patientsikkerhed og rodfilfraktur

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en knækket filspids efterlades i en tand med fare for efterfølgende rodspidsbetændelse. Der er tale om en mild skade. 

Case
Under endelig udrensning af distale rodkanal i -6 skete fraktur af fil størrelse 40. Den frakturerede filspids efterlades, da den er umulig at fjerne. Ved efterfølgende rodspidsbetændelse på grund af den efterladte fil, kan det i sidste ende ende op med ekstaktion af tanden.

Læring
Øget kontrol af de brugte file og deres anvendelse. Det foreslås, at man laver en konkret procedure for håndtering af gamle file. Hvornår de skiftes og hvordan de behandles under arbejdet. F.eks: ”Alle file kasseres efter 3 x brug” og ”Der arbejdes kun med file i fugtige kanaler”. 
Øvrige kommentarer:
Det er desværre en – omend sjælden - ikke ukendt komplikation i forbindelse med rodbehandling. Det er lidt omdiskuteret om det altid kan tilskrives ”fejl” når en fil knækker. De materialer, som filene er lavet af, er meget fleksible, og har generelt stor modtandsdygtighed overfor frakturer. Men de er samtidig meget gracile og de udsættes for slid og forholdsvis kraftige belastninger. Så trods alle forholdsregler undgås fil-frakturer nok ikke.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk