Patientsikkerhed og slugt bor

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor et løst bor sluges af patienten i en refleksbevægelse. Der skete mild skade. 

Case
Under cariesbehandling - ved excavering er rosenboret løs. Klinikassistent vil prøve at fange det med suget, hermed får patienten en refleks og kommer til at sluge boret.
Når boret sættes i vinkelstykket, tjekker klinikassistenten at det sidder fast (og det er denne klinikassistent meget påpasselig med) men det må have svigtet på en eller anden måde. Hvis boret sætter sig fast, kan det medføre skader i mavetarm systemet, og patienten må til behandling på sygehuset.

Læring
Behandleren bør altid selv tjekke, at boret sidder fast. Desuden skal man være opmærksom på, at udløsermekanismen sidder på toppen af borehovedet. Hvis der er svær pladsforhold eller ved uheldige omstændigheder, kan patientens tænder i modsatte kæbe komme til at trykke på denne udløsermekanisme og medføre, at boret løsnes til trods for at boret var sikkkert på plads inden behandlingen gik i gang. Således bør man udvise ekstra forsigtighed og opmærksomhed, når der er risiko for dette. F.eks ved behandling af patienter, der har svært ved at holde munden åben. Det er tit gældende for ældre patienter og små børn. Eller f.eks sederede patienter eller patienter i antiparkinsonbehandling. Disse paienter har ligeledes øget tendens til fejlsynkning, hvorfor der skal udvises særlig forsigtighed ved behandling af disse patienter.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk