Patientsikkerhed og allergisk reaktion
Læringsartikel
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient får kløe over hele kroppen efter lokalbedøvelse. Der er tale om en mild skade.
Case
Patient ringer tilbage ca 2 timer efter endt behandling og anvendt lokalbedøvelse og rapporterer om symptomer med kløe over hele kroppen svt allergisk reaktion. Der er ingen gener lokalt omkring behandlingsstedet (der er foretaget fyldningsterapi i en tand). Patient kontaktet dagen efter, hvor hun oplyser, at antihistaminer hjalp, men hun fortsat føler en smule hævelse af hænder og fødder; dog ikke noget der objektivt ville kunne registreres. Ingen konsekvens udover forbigående ubehag.
Læring
Reaktionen skal selvfølgelig journaliseres og journalen skal markeres med en advarsel om ikke fremadrettet at anvende det aktuelle middel. Man skal måske overveje at anbefale patienten en allergiudredning, så man får sikkerhed for hvilket stof patienten reagerer på. Analgesimidlet har flere indholdsstoffer, og f.eks kan konserveringsstoffer kan jo gå igen også i andre midler.
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk