Arbejde med patientsikkerhed
Hvad er en utilsigtet hændelse?
Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, der ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende, eller kunne have været skadevoldende (nær-hændelse).
Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13.07.2010.
Hvem skal rapportere?
Alle autoriserede sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar herunder almen praksis, specialydere og speciallæger er forpligtet til at rapportere de utilsigtede hændelser eller nær-hændelser de får kendskab til.
Hvilke utilsigtede hændelser skal rapporteres?
Med de nye regler skal alle, der varetager sundhedsfaglige opgaver, rapportere følgende:
- Utilsigtede hændelser som har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
- Utilsigtede hændelser som kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
- Utilsigtede hændelser som efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten/borgeren.
Alle hændelser kan rapporteres. Det er Region Nordjyllands holdning, at der ikke er en bagatelgrænse for rapportering og sagsbehandling af en utilsigtet hændelse. En hændelse som for den enkelte sundhedsperson ikke ser ud til at kunne forebygges eller giver anledning til læring, kan være en vigtig kilde til læring.
En vigtig tommelfingerregel for, hvornår det er relevant at foretage rapportering, kan være: ”Det her kunne vi have gjort bedre” eller ”det her var tæt på at gå galt”.
Medicinsk udstyr og bivirkninger
Utilsigtede hændelser forbundet med medicinsk udstyr skal også rapporteres på www.medicinskudstyr.dk
Bivirkninger ved medicin og vacciner skal ikke rapporteres som en UTH. De skal rapporteres til Lægemiddelstyrelsen. Rapportér her.
Forskel på utilsigtet hændelse og arbejdsskade
Begrebet utilsigtet hændelse vedrører potentiel og faktuel skade på patienter. Sundhedsprofessionelles arbejdsskader er altid utilsigtede men disse skal anmeldes via klinikkens arbejdsskadeproces.
Hvordan rapporteres en utilsigtet hændelse?
Utilsigtede hændelser rapporteres i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Rapporteringsformularen kan findes på www.dpsd.dk, hvor der også kan læses mere om ordningen. Rapporten sendes ikke direkte til Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut, men til en risikomanager i regionen eller kommunen. Risikomanageren håndterer sagen med henblik på læring og sikrer anonymitet og fortrolighed ift. hændelsen. Ved sagsafslutning anonymiseres alle hændelser, inden de indsendes til Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.
Der er også mulighed for at rapportere anonymt.
Se Pjece om håndtering af patientsikkerhed.
Vandtætte skotter
Der opstår indimellem bekymring om udveksling af oplysninger fra de utilsigtede hændelser til de sanktionerende systemer, fx de risikobaserede tilsyn eller klagesystemerne. Der er imidlertid vandtætte skotter imellem systemerne, så en rapporteret utilsigtet hændelse ikke kan bruges i det sanktionerende system. Ifølge sundhedsloven kan personer som rapporterer en utilsigtet hændelse eller klinikker der bliver rapporteret om, ikke som følge af denne rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner fra Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner. Styrelsen for Patientsikkerhed kan heller ikke oprette klagesager på baggrund af rapporterede hændelser.
Patientinformation
Nedenstående folder indeholder nyttig information til patienter og pårørende
'Hjælp os med at blive endnu bedre'Inspiration til arbejdet med patientsikkerhed
Utilsigtede hændelser from Danish Patient Safety Authority on Vimeo.
Indholdsansvarlig
Marianne Sparsø Mølgaard, marianne.moelgaard@rn.dk