Udvalgte UTH cases fra Almen praksis
Utilsigtede hændelser (UTH) rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) her: DPSD. Klienter og pårørende kan også rapportere UTH’er.
UTH’en sagsbehandles af de regionale risikomanagere i samarbejde med de pågældende kiropraktorklinikker og eventuelt med praksiskonsulent. Fokus er på læring, altså på hvad der skete, hvorfor det skete, og hvordan vi kan forebygge lignede hændelser eks. med læring fra andre klinikker. Alt arbejde omkring UTH’er er fortroligt. De regionale risikomanagere er jeres risikomanagerne og er altid tilgængelig i dagtiden på mail: patientsikkerhed@regionh.dk til sparring og spørgsmål. De kommer også gerne på besøg i jeres klinik og tager en snak om patientsikkerhed.
Sikkert hjemmebesøg
I 2024 har Region Hovedstaden sammen med praktiserende læger udpeget af hhv. PLO og KAP-H udarbejdet et actioncard om sikkert hjemmebesøg til brug ved hjemmebesøg hos en patient med behov for psykiatrisk behandling. I materialet beskrives det, hvordan sundhedspersoner skal forholde sig både før, under og efter hjemmebesøget.
Actioncardet findes i to udgaver:
- En printvenlig A4-udgave: Sikkert hjemmebesøg - A4
- Et lommekort: Sikkert hjemmebesøg - lommekort
Lommekortet kan bestilles i trykt udgave hos patientsikkerhed@regionh.dk.
Øvrigt materiale
Der er udarbejdet materiale for patientsikkerhed til hele praksissektoren, herunder pjecer vedr. patientsikkerhed i praktiserende klinikker. Endvidere har Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejdet materiale til patienter og pårørende i form af pjece, plakat og film.
En gang om måneden ligger KAP-H "Månedens UTH" op på deres LinkedIn.
Eksempler på utilsigtede hændelser
Case
73-årig mand møder op akut i Almen praksis med brystsmerter samt snurren og smerter, der stråler ud i begge arme. Som følge af patientens sygehistorie, EKG og vitale parametre er henvisningsdiagnosen OBS AKS. Praksis bestiller en kørsel B til patienten. Der bliver ikke givet nitroglycerin, lagt IV adgang eller givet acetylsalicylsyre i praksis. Patienten står udenfor praksis og venter sammen med sin kone, da ambulancen ankommer.
Forslag til forebyggelse:
Implementering af vejledningen fra sundhed.dk i forhold til indlæggelse ved OBS AKS. Ifølge retningslinjer på sundhed.dk skal almen praksis ved OBS-diagnosen AKS, indlægge patienten ved at ringe 1-1-2. Patienten skal have målt EKG og anlagt IV adgang samt gives nitroglycerin, ilt og acetylsalicylsyre i praksis, hvis dette ikke forsinker indlæggelse. Se i øvrigt retningslinjer for indlæggelse ved OBS AKS her. Idet den valgte henvisningsdiagnose - AKS - er den mest farlige blandt eventuelle differentialdiagnoser er det mest patientsikkert, at patienten behandles som dette, indtil AKS er afkræftet. For at sikre patientsikkerheden for den enkelte patient, anbefaler vi, at man følger retningslinjen ved hver eneste patient også selvom mistanken om AKS er lille.
Case
En kvinde med en knude i brystet skal henvises i kræftpakkeforløb. Da formularen skulle sendes, endte den ved en fejl i kladder, og den blev dermed ikke afsendt. Efter en måned ringer patienten for at spørge, hvorfor hun ikke er blevet indkaldt endnu, og der opdages det så, at henvisningen ikke er sendt afsted. Henvisningen sendes dermed forsinket afsted, hvilket har forsinket udredningen for en potentielt alvorlig sygdom.
Forslag til forebyggelse:
Sætte en påmindelse i ens kalender om opfølgning på henvisninger. Gennemgå kladder i ens mail en gang om ugen. Informere patienten om at kontakte klinikken, hvis denne ikke har modtaget indkaldelse inden for en uge.
Case
En gravid kvinde (9 uger +3) får målt hCG i forbindelse med doubletest. Kvinden går på Sundhed.dk og tjekker selv prøvesvaret, som viser en hCG-værdi på 110 int.enh./L. Kvinden kontakter bekymret sin egen praktiserende læge, idet hun ser, at værdien ligger under referenceintervallet. Den praktiserende læge ser samme lave værdi og booker en sub-akut tid til scanning. Det er ikke den praktiserende læge, der har ordineret hCG-prøven. Patienten afventer med bekymring svar på scanning. Ved doubletesten måles ’’frit beta-hCG”. Til vurdering af graviditet måles ’’intakt hCG”. Frit beta-hCG-koncentrationen ligger op til 100 gange lavere end intakt hCG. Den værdi på 110 som kvinden så på Sundhed.dk var således et frit beta-hCG-svar til brug ved doubletesten, men blev tolket af kvinden og egen læge som et svar på intakt hCG. Så graviditeten er normal. I sin glæde over dette nærer patienten en ny bekymring, idet hun har drukket alkohol i den tro, at fosteret var gået til.
Forslag til forebyggelse:
Som læge kan man understrege overfor patienten, at man skal afvente den lægelige opfølgning, fordi man som patient kan have svært ved at tolke et prøvesvar. Ser patienten et svar, der bekymrer, bør der være et telefonnummer, hvortil patienten kan ringe og få rådgivning. Det bør være den ordinerende læge, der forklarer svaret til patienten.
Case
Ved gennemgang af borgers medicinliste opdages det, at der bade er ordineret sildenafil og glycerylnitrat. Ledt de to lægemidler interagerer med hinanden, seponeres glycerylnitrat. I dette tilfælde skete der ingen skade, da borgeren havde ikke hentet glycerylnitrat, men kombinationen af de to lægemidler er kritisk, idet den kan udløse svare hypotension.
Forslag til forebyggelse:
Risikoen for interaktion kan mindskes, hvis lægen sorger for at seponere unødig medicin. Derudover kan man bruge http:/ /www.interaktionsdatabasen.
Case
14-årig dreng henvender sig hos sin praktiserende læge med mavesmerter over blæreområdet. Han har sin mor med ved konsultationen. Patienten nævner ikke selv at have smerter ved testikler eller scrotum og fremstår blufærdig. Lægen vælger ikke at undersøge testis, men går videre med urinvejsinfektion som arbejdsdiagnose. Lægen beder patienten om at aflevere en urinprøve, hvilket ikke lykkes. Patienten bedes om at komme med en næste dag. Samme dag henvender patienten sig til vagtlægen grundet smerter ved vandladning. Patienten ses i børneklinikken, og det angives at urinstix var negativ, samt at der var let ømhed i ve. testikel, hvorfor patienten udskrives med mulighed for opfølgning hos egen læge ved forværring. 6 uger senere henvender patienten sig på ny i almen praksis med samme smertebillede. Da der endnu engang ikke kunne afleveres urinprøve, udstedes penicillin mod urinvejsinfektion. Senere samme dag henvender familien sig til 1813. Her var smerterne tiltaget og fokuseret omkring mave, lyske og testikel. Han henvises til urologisk tilsyn og opereres for torkveret testikel. Testiklen fjernes, da den findes avital.
Vejledning fra Sundhedsstyrelsen
Sundhedsstyrelsen har udgivet en vejledning i 2009. Styrelsen konkluderer, at torsio testis er svært at diagnosticere, bl.a. fordi der kan være tale om atypiske symptomer og at smerterne kan projiceres til andre områder hos yngre børn. Derfor bør torsio testis være en af arbejdsdiagnoserne, indtil den med sikkerhed er afkræftet. Den involverede klinik har indarbejdet denne viden i den objektive kliniske vurdering af drenge og mænd med smerter i underlivet.
Case
Gravid kvinde og ægtefælle ses i almen praksis i forbindelse med første graviditetsundersøgelse. Patienten er flygtning og har PTSD efter traumatiske oplevelser i barndommen som uledsaget flygtning. Parret har ingen familie i Danmark. Dette beskrives ikke i den psykosociale anamnese, hvorfor patienten ikke har fået den ekstra støtte og hjælp i graviditeten fra hospitalets side som der var behov for. Desuden var der ikke etableret kontakt til sundhedsplejen under graviditeten, som der skal ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Patienten havde en dårlig fødselsoplevelse med manglende fødeplan og tre forskellige jordemødre inde over forløbet.
Forslag til forebyggelse:
Klinikken har indført undervisning i svangrejournalen to gange årligt samt undervisning i svangreprofylakse. Klinikken anvender bl.a. denne case i deres undervisning.
I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen er den grundige psykosociale anamnese beskrevet i kapitel 7. Forebyggende indsatser til gravide med særlige behov er beskrevet i kapitel 5.
Case
Patient ses i al men praksis i forbindelse med årskontrol for forhøjet blodtryk. Der tages EKG, hvor der tolkes atrieflimmer. Af økonomiske hensyn fravælges NOAK og patienten opstartes i behandling med Marevan 2,5 mg, 2 tab letter dagligt i 4 dage og der aftales kontrol på femte dagen. Patienten kommer først til kontrol 12 dage senere, hvor apparat til måling af INR ikke fungerer. Der tages derfor i stedet blodprøve, der viser INR på 4,0. Ændring i Marevan behandling: en dags pause og efterfølgende 1,5 pille dagligt indtil kontrol fem dage senere. Patienten møder som planlagt til kontrollen, hvor der find es INR >8 og patienten indlægges akut. Dagen efter indlæggelsen kontaktes den praktiserende læge af læge fra hospitalet, hvor patienten er indlagt. Der bliver spurgt ind til indikationen for Marevan. Man har ikke set atrieflimmer under indlæggelsen. EKG fra årskontrollen gentjekkes af praktiserende læge. Det konstateres at der ikke er tale om atrieflimmer, men om støj i den elektriske optagelse. Marevanbehandlingen seponeres.
Forslag til forebyggelse:
Overveje nyt EKG ved støj i den elektriske optagelse.
EKG dobbelttjekkes hvis dette er patologisk eller der er støj på optagelsen. Kan med fordel gøres sammen med kollega (i praksis eller på sygehus).
Case
En patient henvender sig telefonisk efter at have bemærket et modermærke, som havde ændret sig. På grund af omstændighederne omkring COVID-19 kan patienten ikke ses i klinikken og sender derfor et billede af modermærket til lægen. Lægen vurderer, at modermærket ikke er suspekt, men erkender at det er vanskeligt at vurdere på baggrund af et billede. Lægen vil derfor sende henvisning til en speciallæge. Af ukendt årsag send es henvisningen til speciallægen ikke som vanligt ved fysiske konsultationer. Patienten rykker for henvisningen til speciallægen en måned efter konsultationen og får hos speciallægen fjernet modermærket. Det viser sig at være et malignt melanom.
Forslag til forebyggelse:
Viser, at de fleste fejl og UTH'er i forbindelse med brug af telemedicinske løsninger, ikke skyldes teknologien alene, men derimod en ændring af en vant arbejdsgang. Vær derfor opmærksom på, at der ved brug af telemedicinske løsninger ofte opstår ændringer i arbejdsgange, og at det kan betyde, at væsentlige opgaver, som f.eks. fremsendelse af henvisninger, glemmes, når patienten ikke er fysisk til stede.
Case
En yngre patient får foretaget et svampeskrab hos egen læge. Da konsultationen næsten er færdig, ringer hjemmesygeplejen med et akut spørgsmål om en ældre patient. Lægen slår under samtalen med hjemmesygeplejen op i den ældre patients journal. Efter samtalen vender lægen tilbage til den yngre patient i konsultationen, og der printes label på svampeskrabet. Da der er to patientvinduer åbne i journalen, udskrives labelen ved en fejl i den ældre patients navn.
Svampeskrabet er positivt, og lægen opretter en ordination på svampebehandling i FMK tiI den ældre patient.
Den ældre patient undrer sig over de ekstra piller og fortæller hjemmesygeplejen, at hun ikke har fået lavet et svampeskrab.
Forslag til forebyggelse:
- Hav altid kun et patientvindue åbent ad gangen
- Tjek overensstemmelse mellem patient, rekvisition og den aktuelle problemstilling
- Kontrollér overensstemmelse mellem patient og prøvesvarfør ordination af medicin
Case
En kunde kommer ind på apoteket med en forventning om. at apoteket vil give instruktion i korrekt brug og injektionsteknik af et lægemiddel. fordi kundens læge havde bedt kunden om at få vejledning på apoteket. Apoteket rådgav efter bedste evne, men der står dog I indlægssedlen på lægemidlet, at det er e n læge eller sygeplejerske, der skal give grundig vejledning. før præparatet må tages i brug.
Forslag til forebyggelse:
Lægen skal være opmærksom på, hvis ansvar, det er at vejlede i korrekt brug og injektion af et lægemiddel.
Case
En 30-årig mand med relevant nakketraume ses hos praktiserende læge. Egen læge mistænker cervikalfraktur. Patienten meldes via CVl til vurdering i akutmodtagelsen, obs. cervikal fraktur. Egen læge bestiller en ambulancekørsel B (akut ambulance uden udrykning, indenfor 30 minutter). Egen læge oplyser at patienten skal afhentes af ambulance på hjemmeadressen, da patienten er taget hjem for at lukke vinduer.
Forslag til forebyggelse:
Hvis der mistænkes en alvorlig tilstand som kræver at patienten hentes med ambulance mhp. akut indlæggelse eller vurdering på hospital bør patienten blive i klinikken mhp. observation og evt. opstart af behandling fx fiksering af cervikal.