Spring til indhold

Smerte (non-maligne), regional (A01)

Regional lægemiddelanbefaling i Region Sjælland

Lægemiddelvalg

Nociceptive smerter

Akutte smerter:

  • Paracetamol: Svagt analgetikum
  • Ibuprofen: Non-steroid antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) 
  • Morfin: Opioid

Kroniske smerter:

  • Ingen lægemidler anbefales uden forbehold

Neuropatiske smerter

  • Amitriptylin: Tricykliske antidepressiva (TCA)
  • Duloxetin: Serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmere (SNRI)
  • Pregabalin: Antiepileptikum, gabapentinoid
  • Gabapentin: Antiepileptikum, gabapentinoid 

Kommentarer

En grundig smerteanamnese er vigtig inden medicinsk smertebehandling startes. Non-farmakologiske tiltag bør forsøges inden eller sideløbende med behandling med smertestillende midler [1,2]. 

Nociceptive smerter:

Akutte smerter
Paracetamol anbefales generelt til behandling af akutte nociceptive smerter [2,3,4]. Der er sparsom evidens for effekten men få bivirkninger. Behandlingen evalueres efter 2-4 dage med henblik på at seponere ved manglende effekt [4]. 
NSAID anbefales kun i særlige tilfælde og ved inflammatorisk komponent. Om nødvendigt anvendes ibuprofen eller naproxen i lavest mulig dosis og i kortest mulig tid [2,3,4]. Generelt bør NSAID anvendes med forsigtighed hos ældre og patienter med eller i høj risiko for hjertekarsygdom og ulcus. Herudover er de kontraindiceret ved udtalt hjerteinsufficiens og/eller iskæmisk hjertesygdom samt nyligt AMI (<6 måneder). Ved nyresygdom frarådes NSAID [1]. Behov for profylaktisk behandling med protonpumpehæmmer (PPI) bør vurderes ved behandling med NSAID [2,3]. Se endvidere Basislisten vedrørende mavesyrerelaterede lidelser. 

Hvis det vurderes, at behandling med opioid er nødvendig, er morfin 1. valg til akutte smerter [2,3,4]. Angiv slutdato for behandlingen og husk en plan for aftrapning af opioid [2].

Ca. 10% af befolkningen omdanner tramadol og kodein langsomt via CYP2D6 og har derfor ringe eller ingen effekt af lægemidlerne (‘poor metabolizers’). Tramadol kan give risiko for serotonerge bivirkninger [2,4].

Kroniske smerter
Der er generelt sparsom evidens for et gunstigt forhold mellem effekt og bivirkninger for henholdsvis paracetamol og opioider [5].  

Paracetamol kan forsøges anvendt til behandling af kroniske nociceptive smerter [2]. Paracetamol seponeres ved manglende effekt [5].  Overvej fortsat indikation efter længere tids behandling [2]. Effekt ved langtidsbehandling (>6 uger) er ikke belyst [2,5]. 

Opioider bør kun yderst sjældent anvendes til kroniske non-maligne smerter [2,5]. Hvis behandling med opioider forsøges, så er morfin et hensigtsmæssigt valg til behandling af de fleste patienter med behov for opioid [2].                                                                                                                                                     

Der bør opstilles behandlingsmål og ske en systematisk opfølgning af patienter i forhold til bivirkninger og effekt [11]. Seponér opioid, hvis der ikke er klinisk relevant effekt indenfor 1-2 måneder [1,2,6]. 

Opmærksomhedspunkter ved behandling med opioider [1,2,3]:

  • Alle har afhængighedspotentiale 
  • Anvend lavest mulig dosis i kortest mulig tid
  • Vælg døgndækkende depotpræparat uden brug af p.n. ordinationer 
  • Brug oral behandling
  • Brug kun ét opioid ad gangen 
  • Kun en lille gruppe patienter (<10%) med kroniske non-maligne smerter vil have effekt af behandling med opioid. 

Ved opioidbehandling bør der profylaktisk behandles med laksantia [2,3]. Se endvidere Basislisten vedrørende obstipation.

Opioidplastre har ikke bedre smertestillende effekt end orale opioider [2]. De bør kun anvendes, når oral indtag ikke er mulig [2], da der ses mange utilsigtede hændelser med opioidplastre, større variation i biotilgængelighed [5,10], vanskeligere dosisjustering og høj pris.

Neuropatiske smerter:

TCA (amitriptylin), SNRI (duloxetin), pregabalin og gabapentin er alle relevante i behandlingen af neuropatiske smerter. Lægemiddelvalg bør bero på patientindividuelle forhold, bivirkninger, komorbiditet, pris og risiko for misbrugspotentiale [2,7,8].

Seponering

NSAID og paracetamol kan seponeres fra dag til dag, mens opioider, TCA, SNRI, pregabalin og gabapentin bør seponeres ved individuel nedtrapning [2,9]. 

Nedtrapning af opioidbehandling: [2,9]
  • Korttidsbehandling (<6 uger): reducér dosis med 10-20% hver 3.-5. dag
  • Længerevarende behandling (>6 uger): reducér dosis med 5-20% med 2-4 ugers interval. 

Det er vigtigt, at aftrapningen af opioider sker i samarbejde med patienten, som kan have behov for mindre dosisreduktioner og større intervaller mellem dosisreduktionerne pga. abstinenssymptomer [2].
 
TCA og SNRI bør nedtrappes over flere uger eller mere for at undgå seponeringssymptomer [2].
Pregabalin og gabapentin bør nedtrappes over mindst en uge eller mere [2]. 

Ved seponering bør supplerende behandling som eksempelvis laksantia ved opioider og protonpumpehæmmere ved NSAID ligeledes seponeres [6]. 

Links

Referencer 

  1. Sundhedsstyrelsen, 2018:
    National Klinisk Retningslinje. Opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter
  2. Sundhedsstyrelsen, 2019:
    Smerteguide
  3. Sundhedsstyrelsen, 2020:
    Rationel Farmakoterapi 8. Farmakologisk behandling af akutte smertetilstande i bevægeapparatet
  4. Sundhedsstyrelsen, 2020:
    Den Nationale Rekommandationsliste. Akutte muskulosketale smerter
  5. Sundhedsstyrelsen, 2018
    Rationel Farmakoterapi 3. Farmakologisk behandling af kroniske nociceptive ikke-maligne smerter
  6. Sundhedsstyrelsen, 2018:
    Rationel Farmakoterapi. Brug af opioider ved kroniske, ikke-maligne smerter
  7. Sundhedsstyrelsen, 2018:
    Den Nationale Rekommandationsliste, Farmakologisk behandling af perifere neuropatiske smerter
  8. Sundhedsstyrelsen, 2018:
    Rationel Farmakoterapi 7. Neuropatiske smerter med fokus på håndtering af farmakologisk behandling i almen praksis
  9. Medicinrådet, 2025:
    Seponeringslisten 2026
  10. Sundhedsstyrelsen, 2020:
    Rationel Farmakoterapi 11. Vær opmærksom på vanskelighederne knyttet til brugen af medicinske plastre
  11. Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin, 2019:
    Systematisk opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter

Nyttige links

Pristjek: 24-04-2026

Opdateret