Spring til indhold

Diabetes type II (T)

Basislisten - lægemiddelanbefalinger i Region Sjælland

Lægemiddelvalg

1. valg ─ afhængig af komorbiditeter:

  • Metformin: Biguanid 
  • Canagliflozin (Invokana): SGLT-2 hæmmer (til ptt. med hjertesvigt, hjertekarsygdom og diabetisk nyresygdom)
  • Empagliflozin (Jardiance®): SGLT-2 hæmmer (til ptt. med hjertesvigt, hjertekarsygdom og diabetisk nyresygdom)

2. valg:

  • Dulaglutid (1,5 mg; Trulicity): GLP-1 analog
  • Sitagliptin (fx Januvia): DPP-4 hæmmer
  • Glimepirid: Sulfonylurinstof
  • Insulin glargin 100 E (Semglee): Langtidsvirkende insulinanalog

Kommentarer

Non-farmakologiske interventioner som rygestop, kostomlægning, fysisk aktivitet og vægttab bør være en del af behandlingen [1,2]. For at forebygge mikro- og makrovaskulære komplikationer er polyfarmakologisk behandling med antiglykæmika, lipidsænkende midler, antihypertensiva og evt. antitrombotika essentiel [1,2,3]. 

En personcentreret tilgang baseret på en fælles beslutning om behandlingsmål og behandlingsstrategi er vigtig. Patientspecifikke faktorer, patientpræferencer, lægemidlernes egenskaber og pris er som hovedregel afgørende for valg af lægemiddel [1].

Antiglykæmisk behandling

1. valg til patienter uden hjertekarsygdom, hjertesvigt eller nyresygdom

Metformin er 1. valg uafhængig af HbA1c. Metformin er effektivt, sikkert, billigt og reducerer formentlig på sigt risikoen for hjertekarsygdom, virker let vægtreducerende og giver ikke hypoglykæmi. Ved moderat til svær nedsat nyrefunktion (eGFR < 30 ml/min.) er metformin kontraindiceret. Ved eGFR 30-60 ml/min bør dosis reduceres [1].

Metformin fortsættes ved tillæg af anden glyklæmisk behandling, herunder insulin, medmindre, det er kontraindiceret eller ikke tolereres [1,2]. 

1. valg til patienter med hjertesvigt, hjertekarsygdom eller nyresygdom

SGLT-2 hæmmer (alternativt GLP-1 analog) + evt. metformin er 1. valg afhængig af komorbiditet, som anført nedenfor. Når metformin opstartes hos patienter med hjertesvigt, hjertekarsygdom eller nyresygdom er det vigtigt, at implementering af SGLT-2-hæmmer (alternativt GLP-1 analog) ikke forsinkes af optitrering af metformin. Her kan metformin tillægges efter initiering af SGLT-2-hæmmer (alternativt GLP-1 analog) [1]. 

  • Patienter med hjertesvigt 
    Ved hjertesvigt anbefales SGLT-2 hæmmer uafhængig af opnået HbA1c, idet det reducerer dødelighed og risiko for indlæggelse for hjertesvigt [1,2]. Se Figur 1.
  • Patienter med etableret hjertekarsygdom
    Ved hjertekarsygdom anbefales SGLT-2-hæmmer uafhængig af opnået HbA1c. Alternativt kan anvendes GLP-1 analog, men disse er pga. prisen og tilskudsklausulen ikke førstevalg. Begge stofgrupper reducerer dødelighed og risiko for progression af hjertekarsygdom [1,2]. Se Figur 1.
  • Patienter med etableret nyresygdom
    Ved kronisk nyresygdom (nedsat nyrefunktion (eGFR<60 ml/min/1.73 m2) og/eller albuminuri (≥ 30 mg/g) i mindst 3 måneder) anbefales SGLT-2 hæmmer uafhængig af opnået HbA1c. SGLT-2 hæmmere reducerer progressionen af nyresygdommen [1]. Se Figur 1.

    Alternativt kan anvendes GLP-1 analog, men disse er pga. prisen og tilskudsklausulen ikke førstevalg. GLP-1 analoger reducerer risikoen for udvikling af manifest makroalbuminuri og kardiovaskulær sygdom i denne gruppe [1,2].
    Se Figur 1.

Svær overvægt er ikke i sig selv grund til at skelne imellem SGLT-2 hæmmere og GLP-1 analoger. Forskel i vægttab er omkring 1 kg [1].

2. valg og intensiveret behandling

Til patienter uden hjertekarsygdom, hjertesvigt eller diabetisk nyresygdom vil valg af tillægsbehandling være afhængig af HbA1c og bero på en vurdering af patientens risikofaktorer for hjertekarsygdom [1,2]. Se Figur 1.

Figur 1. Farmakologisk glukosesænkende behandling af type-2 diabetes. Modificeret udgave af algoritmen fra Dansk Endokrinologisk Selskabs NBV om type 2 diabetes (2022)

1Kardiovaskulære risikofaktorer: Alder > 60 år; Mandligt køn; Familiær disposition til tidlig debut af kardiovaskulær sygdom (<55 år for mænd, < 65 år for kvinder); Dysreguleret hypertension > 130/80 mmHg trods behandling; Dyslipidæmi > 1,8 mmol/l trods behandling; Rygning > 10 pakkeår [1].

Ved behov for intensivering af behandlingen tillægges øvrige antidiabetika i henhold til en individuel vurdering.
For yderligere se Dansk Endokrinologisk Selskabs NBV om type 2 diabetes (2022) og Medicinrådets lægemiddelrekommandation vedrørende antidiabetika til type 2-diabetes (2021)

De enkelte stofgrupper:

SGLT-2-hæmmere
Canagliflozin, dapagliflozin og empagliflozin er klinisk ligestillede [1,2]. Effekten på blodsukkeret er tvivlsom ved GFR < 45 ml/min/1.73 m2, men der er en kardio- og nyreprotektiv effekt helt ned til GFR < 25 ml/min/1.73 m2 [1]. Canagliflozin og empagliflozin er billigst. 
 
GLP-1 analoger
Exenatid (2 mg ugentligt), dulaglutid (1,5 mg ugentligt), liraglutid (1,8 mg dagligt) og semaglutid (både oral og s.c. (0,5 mg/1 mg ugentligt)) er klinisk ligestillede [1,2]. Dulaglutid er billigst (1,5 mg; Trulicity). GLP-1 analoger er dyre og har klausuleret tilskud [1,5]. 

DPP-4-hæmmere
Alogliptin, linagliptin og sitagliptin er vurderet ligeværdige [2]. Sitagliptin er billigst. DPP-4-hæmmere anbefales ikke kombineret med GLP-1 analoger [1,4].

Sulfonylurinstoffer (SU-stoffer)
SU-stoffer kan være et hensigtsmæssigt valg til patienter uden komorbiditet og andre særlige risikofaktorer pga. prisen [2]. Blandt SU-stoffer er glimepirid og gliclazid ligeværdige bl.a. pga. mindre risiko for klinisk relevant hypoglykæmi i forhold til glipizid [4]. Glimepirid er billigst. 

Til ældre over 75 år eller med langvarig diabetes (>20 år) anbefales SU-stoffer ikke pga. øget risiko for svær hypoglykæmi [2]. Kombination af SU-stof og insulin frarådes grundet risiko for hypoglykæmi [1,2]. 

Insuliner
Basalinsuliner anbefales som 1. valg til type 2-diabetes, hvor insulinbehandling er indiceret. [1,2,4]. Insulin glargin 100 E er billigst blandt basalinsuliner. Herunder er Semglee billigst og anbefales derfor på Basislisten [6]. Semglee er et biosimilært lægemiddel til Lantus og er derfor ikke direkte substituerbar med Lantus [6]. Recepten skal derfor angive Semglee.

Insulin analoger (degludec eller glargin 300E) bør kun forsøges hos patienter med gentagne tilfælde af hypoglykæmier, især natlig hypoglykæmi, eller ved risiko herfor [1,2,4]. En oversigt over insuliner, herunder priser, kan ses her. 

Tilskudsændringer
Pr. 19. september 2022 har insuliner fået en ny tilskudsstatus. Degludec (Tresiba) og insulin glargin 300 E (Toujeo) har fået generelt klausuleret tilskud. Insulin glargin 100 E: Semglee og Lantus har bevaret generelt tilskud, mens Abasaglar Kwikpen har mistet generelt tilskud.

Pioglitazon
Anbefales kun i særlige tilfælde (svær insulinresistens eller non-alkoholisk steatohepatitis) og er en specialistopgave [1,4]. Pioglitazon har ikke tilskud. 

Seponering
Hos ældre skrøbelige patienter og/eller patienter med kort restlevetid, hvor det primære formål med behandlingen er symptomfrihed, kan det overvejes at seponere antidiabetika, som udgør en betydende aktuel bivirkningsmæssig problemstilling, fx hypoglykæmi [2]. 

Hos patienter med kort forventet restlevetid kan det desuden overvejes at seponere de glukosesænkende lægemidler, hvor det primære formål er en organbeskyttende effekt [2].

Se anbefalinger for dosisjustering, pausering og seponering af forskellige antidiabetika her

Links

Referencer

  1. Dansk Endokrinologisk Selskab, 2022:
    Type 2 diabetes
  2. Medicinrådet, 2021:
    Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende antidiabetika til type 2-diabetes
  3. Dansk Cardiologisk Selskab. 2022:
    Diabetes og hjertesygdom
  4. Sundhedsstyrelsen, 2020. Indsatser for Rationel Farmakoterapi. Den Nationale Rekommandationsliste:
    Farmakologisk glukosesænkende behandling af type 2-diabetes
  5. Lægemiddelstyrelsen, 2022:
    Receptpligtige lægemidler med klausuleret tilskud
  6. Sundhedsstyrelsen, 2019:
    Udgifterne til insulin er høje, men der er penge at spare

Pristjek: 03-07-2024

Opdateret