Migræne (N89)

Lægemiddelvalg

Svage analgetika:

Ibuprofen tablet: NSAID

• Acetylsalicylsyre brusetablet (Treo®): NSAID
• Paracetamol tablet (hvis NSAID ikke kan anvendes)

Triptaner (2. valg):

• Sumatriptan tablet
• Rizatriptan smeltetablet

Profylakse:

• Metoprolol depottablet: ß-blokker
• Candesartancilexetil (Angiotensin II-receptorblokkere)   

Kommentarer

Brug af hovedpinedagbog er essentiel for at stille den korrekte diagnose, samt for at udelukke medicinoverforbrugshovedpine [1]. 

Non-farmakologisk behandling
Non-farmakologiske tiltag er en vigtig del af behandlingen, selv om der generelt kun er sparsom evidens for effekten af denne type tiltag [1]. Stress, alkohol, dårlige arbejdsstillinger og visse fødevarer er eksempler på faktorer, som hos nogle kan provokere migrænen [1,2]. 

Anfaldsbehandling

Svage analgetika
Generelt bør anfaldsbehandling tages tidligst muligt, evt. forudgået af kvalmestillende middel for at sikre maksimal effekt [2].
Ved behandling af migræne anbefales først svage analgetika eventuelt tillagt et kvalmestillende middel [3]. Førstevalg er ibuprofen og acetylsalicylsyre (Treo®) [4]. Forsigtighed bør udvises ved tendens til øget produktion af mavesyre/ulcus ventriculi [6]. Paracetamol anvendes, hvis NSAID er kontraindiceret [4]. Svage analgetika bør højst anvendes 14 dage per måned heraf højest 9 dage med midler, som indeholder caffein (f.eks. Treo®) eller morfinlignende stoffer (f.eks. Kodimagnyl) for at undgå medicinoverforbrugshovedpine [1,3,4].

Antiemetika
Ved ledsagende kvalme kan antiemetika anvendes dels for at behandle symptomerne og dels for at øge resorptionen af analgetika. Der kan benyttes 10 mg tabletter af enten metoclopramid eller domperidon (sidstnævnte bruges specielt til unge pga. mindre risiko for ekstrapyramidale bivirkninger) [3]. Se forsigtighedsregler for antiemetika.

Triptaner
Ved utilstrækkelig effekt af svage analgetika anbefales triptaner som andetvalg. Triptaner bør tages tidligt i anfaldet, dog ikke under en evt. aurafase. Alle triptaner har veldokumenteret effekt [4].]. Sumatriptan er billigste triptan og bør vælges som 1. valg. Hvis smeltetablet er nødvendigt, vælges rizatriptan, da det er billigst. Patienter, der ikke har effekt af ét triptan, kan have effekt af et andet. Før manglende effekt af triptaner kan konstateres, bør patienten have prøvet tre forskellige triptaner, hver af disse ved tre forskellige anfald [1]. Ved nogen effekt af sumatriptan 50 mg tabletter forsøges med sumatriptan 100 mg tabletter inden skift til andet triptan. Ved andre triptaner kan dobbelt dosis også overvejes inden skift.

Suppositorier og næsespray er markant dyrere end tabletter, men kan være en fordel ved svær kvalme eller opkastninger [4].

Triptaner bør højst anvendes i 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine [1,4]. Hvis første triptandosis ikke har effekt, opnås intet ved at gentage dosis ved samme anfald [1]. Ved tilbagefald af migræne indenfor 48 timer efter vellykket anfaldsbehandling kan indtag af triptan gentages [4]. Triptaner er bl.a. kontraindiceret ved ukontrolleret hypertension, hjertesygdom, tidligere apopleksi og perifer karsygdom [4].

Øvrige opmærksomhedspunkter
Kvinder, der lider af migræne med aura, bør tilbydes antikonception uden østrogen pga. øget risiko for cerebralt infarkt [5].

Opioider og barbiturater undgås til migræne, da effekten er tvivlsom, og der er øget risiko for betydelige bivirkninger og afhængighed [4].

Profylaktisk behandling
Forebyggende behandling bør tilbydes ved fire eller flere dage med anfald om måneden med henblik på at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald [4]. Det er vigtigt at udelukke medicinoverforbrug inden profylaktisk behandling initieres [3].  

Betablokker (metoprolol, alternativt propranolol) og candersartan er ligeværdige førstevalg [6]. Topiramat er andetvalg [6]. Langsom optitrering anbefales for at minimere bivirkninger. Profylaktisk behandling bør forsøges i mindst 2-3 måneder på fuld dosis, før det kan vurderes, om den har effekt [1,4]. Hvis profylaktisk behandling med betablokker er kontraindiceret, henvises til specialist. 

Seponering
Overvej seponering af NSAID som anfaldsbehandling ved tendens til øget produktion af mavesyre/ulcus ventriculi og andre kontraindikationer [7].
Migræne bedres ofte spontant. Det er derfor relevant at overveje forsøg med seponering af den profylaktiske behandling hver 6.-12. måned [1,3,4]. Ved seponering efter længere tids profylaktisk behandling med betablokere bør dosering om muligt aftrappes over 1-2 uger [7].

Links

• Ingen

Referencer

1. Dansk Hovedpine Selskab, 2020. Referenceprogram:
   Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter 
2. Dansk Hovedpinecenter, 2020:
   Migræne (patientmateriale)
3. Dansk Neurologisk Selskab, 2023:
   Migræne – behandling
4. Sundhedsstyrelsen, 2022:
   Rationel Farmakoterapi 4. Behandling af migræne hos voksne i almen praksis
5. Dansk Neurologisk Selskab, 2020:
   Migræne og hormoner
6. Dansk Nerologisk Selskab (opslag september 2024):
   Den neurologiske Nationale behandlingsvejledning
7. Sundhedsstyrelsen, 2023:
   Seponeringslisten 2025