Icterus / gulsot hos nyfødte

Gulsot hos nyfødte er i langt de fleste tilfælde et harmløst fænomen (fysiologisk icterus). Det er dog vigtigt at finde de spædbørn, som udvikler behandlingskrævende icterus for at forebygge skadevirkninger heraf.
Senest efter 2 ugers alderen er den fysiologiske icterus svundet, og gulsot kan her være tegn på alvorlig sygdom primært galdevejsatresi, som ubehandlet kan være dødelig.
Derfor har Sundhedsstyrelsen udarbejdet retningslinjer for screening af alle børn med gulsot efter 2 ugers alderen.

Fysiologisk icterus

Icterus hos nyfødte er et normalt fysiologisk fænomen, som typisk opstår, når barnet er 2-3 dage gammelt og topper, når det er 4-5 dage gammelt. Gulfarvningen starter som regel i ansigtet, breder sig ned over kroppen og sidst til arme og ben – og aftager igen nedefra og op.
Fysiologisk icterus drejer sig om ukonjugeret hyperbilirubinæmi i atoksisk niveau – og da koncentrationen af konjugeret bilirubin er negligeabel, bestemmes rutinemæssigt TsB(serum total bilirubin).
Ukonjugeret bilirubin er dog toksisk ved høje værdier, og her kan barnet udvikle encephalopati, hvorfor der kan blive tale om en behandlingskrævende tilstand. 

Hyppighed
Ca. 60 % af nyfødte udvikler synlig icterus og kun 2 % overskrider TsB niveauet 340 mikromol/l. Kroniske følger forekommer ikke hos mature børn med TsB under 340 mikromol/l. Der ses fortsat ca. et tilfælde om året i Danmark af akut intermediær eller fremskreden bilirubin encephalopati.

Risikofaktorer for udvikling af behandlingskrævende hyperbilirubinæmi er:

• Præmaturitas (<36 uger)
• Tidl. barn med behandlingskrævende icterus
• Østasiatisk herkomst (Kina, Korea, Japan, Vietnam)
• Icterus i første levedøgn
• Kefalhæmatom
• Diabetisk føtopati
• Kendt isoimmunisering
• Anden hæmolytisk sygdom
• Udtalte ekkymoser/suggilationer

Akut bilirubin encephalopati:

1. Tidligt stadig med sløvhed, hypotoni, dårlig sutteevne og dårlig øjenkontakt.
2. Intermediært stadie med moderat sløvhed, irritabilitet, vekslende hypo- og hypertoni, feber, skingert skrig og dyb søvn.
3. Fremskredent stadig med udtalt hypertoni med retrocollis og opistotonus, skingert skrig, ophørt sutteevne, apnøer, feber, kramper, coma og til sidst død. Det fremskredne stadies senfølger er kronisk bilirubin encephalopati (kernicterus).

Prolongeret icterus

Mature børn, der har gulsot efter 2 ugers alderen, og præmature børn, der har gulsot efter 3 ugers alderen skal ifølge Sundhedsstyrelsen undersøges for at udelukke galdevejsatresi.
Galdevejsatresi medfører konjugeret hyperbilirubinæmi.
Den hyppigste årsag til prolongeret icterus er imidlertid modermælksinduceret icterus, som er helt harmløs. Her er tale om en ukonjugeret hyperbilirubinæmi. Barnet er alment upåvirket og i trivsel og amning bør fortsætte. Denne form for icterus forsvinder typisk spontant efter 3-12 (gennemsnit 4) uger.

Forløb i almen praksis

Det er vigtigt altid at vurdere barnets almene tilstand (sløvhed, sutteevne) og trivsel.

Icterus før 2 ugers alderen/3 ugers alderen for præmature børn
Akut påvirket icterisk barn henvises akut til indlæggelse på Børneafdelingen – obs. risikofaktorer
Ikke akut påvirket icterisk barn henvises til Barselsambulatoriet i Næstved og Nykøbing F via Henvisningsenheden mhp. bilirubin måling.
Et let icterisk, upåvirket barn, som trives, skal ikke nødvendigvis have målt bilirubin medmindre barnet hører til en af risikogrupperne. Information om observation af barnet til forældrene er vigtig – både graden/udviklingen af icterus og barnets almentilstand.

Icterus efter 2-3 ugers alderen
Her er blodprøve obligatorisk!
Hos upåvirket barn tages fraktioneret serum bilirubin (total og konjugeret) på Centrallaboratoriet Næstved og Nykøbing F Sygehus eller andet hospitalslaboratorium (bestilles på WebReq) og ved forhøjet konjugeret serum bilirubin (>20 mikromol/l eller >20 % af total serum bilirubin) henvises barnet akut til indlæggelse og udredning på Børneafdelingen på mistanke om galdevejsatresi.

Kontrol
Fysiologisk icterus behøver ikke kontrol – blot information af forældrene.
Behandlingskrævende icterus. Kontrol aftales/styres af børneafdelingen.
Ukompliceret prolongeret icterus ("modermælksgulsot") bør ikke kontrolleres 

Reference

Lægehåndbogen - Gulsot hos nyfødte

Christine Munck, praksiskonsulent Børneafdelingen i Næstved
Hristo Stanchev, overlæge, Børneafdelingen i Næstved 
Line Wilms, 1. reservelæge, Børneafdelingen i Næstved
August 2013