Indførelse af Telemedicinsk sårbehandling

Det overordnede formål med at indføre telemedicinsk sårbehandling i Region Sjælland er at:

• Effektivisere og forbedre kvaliteten af behandling og pleje af kroniske sår
• Reducere omkostninger ved fremmøde på behandlende sygehusafdelinger
• Reducere patienternes transporttid

Baggrund

Regionsrådet i Region Sjælland besluttede i juni 2012 at igangsætte et internt telesårsprojekt.  Løsningen er nu afprøvet og blev sat i drift den 15. maj 2015. Projektet er en del af et nationalt telesår projekt. Siden 2012 er det udarbejdet regionale handleplaner med henblik på at implementere telemedicinsk sårbehandling i alle regioner.

Den telemedicinske sårjournal er en internetbaseret løsning, hvor sygehusafdelinger og de kommunale sårsygeplejersker/hjemmesygeplejersker har den fulde adgang til den telemedicinske sårjournal, hvilket betyder, at de kan kommunikere om det tværsektorielle behandlingsforløb via denne, og det er kun dem, der kan oprette patienter i den telemedicinske sårjournal.

Den praktiserende læge modtager et link til den telemedicinske sårjournal og vil ved tryk på linket kunne se alle oplysninger i denne, men vil ikke kunne skrive i den. Derimod vil den praktiserende læge kunne skrive i et pop-up vindue, og oplysningerne heri vil blive sendt som en Edifact til modtageren.
Den telemedicinske sårjournal understøtter beskrivelse og opbevaring af sårrelevante informationer og billeder samt muliggør kommunikation mellem de involverede parter i sårbehandlingen.

Indførelsen af telemedicinsk sårvurdering ændrer ikke ved henvisningskompetencen eller selve henvisningsforløbet for en patient – der i dag foregår via almen praksis. Der ændres heller ikke ved henvisningskriterierne for, hvornår en sårbehandling skal foregå på sygehuset.  

Henvisningskriterier for telemedicinsk sårbehandling

Det er kun i forhold til en lille andel af de kroniske sår, den kommunale sårsygeplejerske/hjemmesygeplejerske vil oprette en telemedicinsk sårjournal, og det vil i de fleste tilfælde formentlig ske efter anmodning eller i dialog med den praktiserende læge. Henvisningskriterierne er følgende:
Ikke-helende sår, som er mindst seks uger gamle.

Følgende sår kan ikke visiteres til telemedicinsk sårbehandling:

• Meget smertefulde sår (efter at anden årsag til smerterne er udelukket efter klinisk undersøgelse)
• Stærkt progredierende sår (fordoblet areal < tre dage)
• Sår med revisionskrævende nekroser eller fibrinbelægninger, der ikke kan varetages i kommunen
• Andre akutte sår (traume, bid, (infektion), kirurgisk og lignende)

For diabetiske fodsår gælder, at første gang, der skabes kontakt til sekundærsektor, sker det via egen læge til Den Centrale Sårvisitation, som sender henvisningerne til fodsårsambulatorierne (Køge,Slagelse/Næstved). Fodsårsambulatorierne indkalder herefter patienten og tager efter patientfremmøde stilling til behandlingsforløb, som kan resultere i telemedicinsk behandling fra start eller på et senere tidspunkt i behandlingsforløbet.

I kommunen er det kun hjemmesygeplejersker/sårsygeplejersker, der har adgang til at oprette og skrive i den telemedicinske sårjournal.  

Fordele for almen praksis

• Bedre mulighed for at behandle sår patienter, som det af tidsmæssige eller andre praktiske årsager er vanskeligt at komme til at se ved konsultation eller besøg. Samtidig foreligger hjemmesygeplejerskens/sårsygeplejerskens oplysninger tilgængelige i sårjournalen.
• Nemmere henvisning, fordi henvisningsrelevante informationer er tilstede og kan videresendes til den centrale sårvisitation efter praktiserende læges vurdering og notat.
• Hurtig og let adgang til al relevant information om igangværende sårbehandling, hvis patienten af anden årsag er i kontakt med almen praksis.
• Medvirker til mere fleksibel arbejdstilrettelæggelse for den praktiserende læge.

Almen praksis opgaver i relation til telesår

Behovet for sårbehandling kan som i dag komme til den praktiserende læges kendskab enten ved borgerens egen kontakt til lægepraksis eller ved henvendelse fra en kommunal hjemmepleje. Kommunikationen mellem den praktiserende læge og den kommunale sårsygeplejerske/hjemmesygeplejerske sker som regel på et ret tidligt tidspunkt, og før det overhovedet er aktuelt at blive henvist til telemedicinsk sårbehandling på sygehuset.

Oprettelse af en telemedicinsk sårjournal vil formentlig ofte komme efter opfordring fra den praktiserende læge med henblik på henvisning til Den Fælles Sårvisitation. Ved oprettelse af en telemedicinsk sårjournal tager den kommunale sårsygeplejeske billeder af såret og anfører oplysninger om patientens stamdata, såranamnese, systolisk blodtryk, blodsukker, og når personalet i kommunen er oplært, skal de påføre resultatet af de undersøgelser, de foretager. Det drejer sig f.eks. om måling af ankeltryk, palpable fodpulse og undersøgelse for neuropati. Hvis muligt skal de også give oplysninger om patientens livsstil. Podning af såret og beslutning om dette træffes i samarbejde med den praktiserende læge. Oplysningerne påfører den kommunale sårsygeplejerske/hjemmesygeplejerske i den telemedicinske sårjournal. Alle informationer lagres i telesårsjournalen.

Den telemedicinnske sårjournal er indrettet, så der oprettes én journal pr. sår og ikke én journal pr. patient.

Eftersom den kommunale sårsygeplejerske/hjemmesygeplejerske har indføjet alle de tidligere nævnte oplysninger i telesårsjournalen, kan den praktiserende læge nu som hidtil:

• Tilse borgeren (konsultation eller hjemmebesøg) og herefter
  o Vælge at udarbejde behandlingsplan som igangsættes via dialog med kommunal sårsygeplejeske
  o Vælge at henvise til speciellæge (EDI henvisning som hidtil)
  o Vælge at henvise til telesårsforløb via Den Centrale Sårvisitation

Hvis den praktiserende læge vælger at behandle patienten selv og angiver dette i pop-up vinduet, bliver meddelelsen sendt som en Edifact til den kommunale hjemmeplejes omsorgssystem. Hvis den kommunale sårsygeplejerske/hjemmesygeplejerske på et senere tidspunkt kontakter den praktiserende læge med henblik på stillingtagen til henvisning til telemedicinsk sårbehandling på sygehuset, skriver den kommunale sårsygeplejerske/hjemmesygeplejerske en ny henvisning som en opdatering til den tidligere oprettede telemedicinske sårjournal med tilføjelse af de oplysninger, der er tilkommet siden sidste henvisning.

Ved henvisning til sygehuset tilføjer den praktiserende læge de relevante manglende oplysninger og fund i pop-up vinduet. 

Ved al kommunikation via den telemedicinske sårjournal skal den praktiserende læge være opmærksom på, at de oplysninger, der skrives i pop-up vinduet, skal kopieres ind i eget journalsystem, da oplysningerne ikke automatisk kommer ind i dette.

Vælger den praktiserende læge at henvise til telesårsforløb, vil henvisningen via den Centrale Sårvisitation blive kvalitetssikret og efterfølgende fordelt til den behandlende sygehusafdeling efter de gældende visita-tionsregler.

Vælger en sygehusafdeling at påbegynde et telesårsforløb enten på eget initiativ eller efter henvisning fra almen praksis, hvor der allerede er oprettet en telemedicinsk sårjournal, vil der blive udarbejdet en behandlingsplan, som kommunikeres til den kommunale sårsygepleje og via en EDI meddelelse til almen praksis. EDI meddelelsen vil indeholde et link til telesårsjournalen. Almen praksis orienteres på denne måde om, at et telesårsforløb er påbegyndt. Hvis det ønskes, kan den praktiserende læge via aktivering af linket få adgang til alle informationer om behandlingsplan, sårvurderinger m.m. for den konkrete patient. Tilgangen til informationer om sårbehandlingsforløbet kan ske på et hvilket som helst tidspunkt i et aktivt telesårsforløb.

Når sygehusafdelingen på et tidspunkt afslutter telesårsbehandlingen vil almenpraksis igen modtage et EDI, der vil indeholde både en epikrise og et link til telesårsjournalen, hvor sygehusafdelingen som en del af forløbsafslutningen har beskrevet afslutningsårsag, sårstatus evt. profylakse m.m. 

Aftale med almen praksis

Der er indgået en regional aftale om telemedicinsk sårvurdering om anvendelse og honorering for telemedicinsk sårvurdering. Aftalen omfatter alle alment praktiserende læger med ydernummer i Region Sjælland. Den skal anvendes hver gang, den praktiserende læge får en EDI med link til den telemedicinske sårjournal (også i de tilfælde, hvor den praktiserende læge selv har været med til at initiere et telemedicinsk forløb), hvor den praktiserende læge skal tage stilling til de oplysninger, som findes i den telemedicinske sårjournal, inkl. det medfølgende billede.

I aftalens § 2 om aftalens formål og grundlag står der bl.a.

”Denne aftale har på den baggrund til formål at udgøre rammen for et særskilt og afgrænset projekt, der skal afprøve en systematisk anvendelse af telemedicinsk sårvurdering hos de alment praktiserende læger i regionen. Formålet er tillige at få belyst omfanget og behandlingsbehovet hos aftalens målgruppe.
Aftalens formål er at forsøge at forenkle og effektivisere de praktiserende lægers arbejdsgange på området for vurdering og behandling af kroniske sår.
Projektet omfatter patienter med kroniske sår, der behandles i et tværsektorielt samarbejde mellem kommunens hjemmepleje, sygehusene og de alment praktiserende læger. Det anslås, at der i regionen er ca. 1.500 patienter i denne gruppe.

Den telemedicinske sårvurdering vil i praksis foregå sådan, at den alment praktiserende læge indledningsvis modtager en såkaldt EDI-meddelelse fra den kommunale hjemmesygeplejerske/sårsygeplejerske.

Meddelelsen vil bl.a. indeholde et billede af såret, og lægen skal på baggrund af meddelelsen vurdere, om der skal ske henvisning til sygehus eller, om der kan indledes et behandlingsforløb i lægens egen klinik. Den indledende sårvurdering foregår således på digitalt grundlag, ligesom meddelelsen skal besvares digitalt. Ved behandling i egen praksis, skal lægen tage aktiv stilling til, om dette kan ske på baggrund af det fremsendte billede, eller om der er behov for at se patienten i klinikken.

Eventuelle opfølgende spørgsmål om evt. ændring i behandlingsregimet fra kommunens hjemmesygeplejerske/sårsygeplejerske vil på samme vis som den indledende henvendelse blive fremsendt ved en digital EDI-meddelelse indeholdende et billede. På baggrund heraf skal lægen foretage en vurdering af det videre behandlingsbehov. Besvarelse af meddelelsen skal foregå digitalt.

Anvendelsen af telemedicin giver mulighed for at effektivisere behandlingen og spare ressourcer i forhold til patienternes fremmøde. De praktiserende læger får herudover mulighed for en mere fleksibel opgavetilrettelæggelse, idet den telemedicinske sårvurdering kan foregå uafhængigt af patientens tilstedeværelse.
Indførelsen af telemedicinsk sårvurdering ændrer ikke ved henvisningspraksis eller henvisningskriterierne. Det er således en forudsætning, at de regionale kliniske retningslinjer og procedurer for henvisning samt de nationale kliniske retningslinjer for sårbehandling og pleje følges.

Da aftalen omlægger allerede eksisterende opgaver, og ikke indfører nye opgaver, er det en forudsætning for aftalen, at den er udgiftsneutral.
Der oprettes særskilte ydelseskoder til brug for afregning efter aftalen, idet de særskilte ydelseskoder giver mulighed for at følge anvendelsen af ydelserne via afregningsdata.

Det er således en forudsætning, at aftalens ydelseskoder anvendes ved afregning efter aftalen.
De data, der indsamles om anvendelsen af de ydelser, der er omfattet af aftalen, vil blive anvendt ved en evaluering af aftalen, jf. herom aftalens § 5.

§ 3. Aftalens anvendelsesområde
Aftalen omfatter alene patienter med kroniske sår, der bliver behandlet i et tværsektorielt samarbejde mellem den kommunale hjemmepleje og de alment praktiserende læger eller via en viderehenvisning til sygehusvæsnet, hvor der oprettes en telemedicinsk sårjournal via den kommunale hjemmesygeplejer-ske/sårsygeplejerske.
Stk. 2. Når den alment praktiserende læge modtager en EDI-meddelelse fra den kommunale hjemmepleje om en patient med et kronisk sår, vurderer lægen, om patienten skal henvises til den regionale sårvisi-tation, eller om der skal indledes et behandlingsforløb i lægens egen praksis. EDI-meddelelsen skal be-svares af lægen inden for 3 hverdage.
Stk. 3. Træffer den praktiserende læge beslutning om, at der skal indledes et behandlingsforløb i lægens egen praksis, skal lægen aktiv tage stilling til om behandlingsforløbet kan iværksættes på baggrund af det fremsendte billede, eller om der er behov for at se patienten i klinikken.
Stk. 4. Hvis lægen under behandlingsforløbet i lægens egen praksis modtager en opfølgende EDI-meddelelse fra kommunens hjemmesygeplejerske/sårsygeplejerske om ændringen i behandlingsregimet, kan lægen enten beslutte, at behandlingen skal fortsætte som planlagt, eller at der skal foretages en ændring i behandlingen. Lægen kan ligeledes på dette tidspunkt beslutte, at patienten skal tilses ved en fysisk konsultation. Den opfølgende EDI-meddelelse skal besvares af lægen inden for 3 hverdage.

§ 4. Afregning og honorering
Der er til brug for projektet oprettet særskilte ydelseskoder for at kunne følge behandlingen og behandlingsforløbet. Det er en forudsætning for aftalen, at afregning efter aftalen sker ved anvendelsen af de særlige ydelseskoder.

Da projektets formål er at omlægger allerede eksisterende opgaver uden, at honoreringsprincipperne og aktiviteterne ændres, er aftalen inden for den økonomiske ramme.

Følgende ydelseskoder anvendes ved afregning efter aftalen:

Ydelseskode	Ydelse	Honorar i kr. pr. 1.4.2015
4429	Telemedicinsk sårvurdering – herefter henvisning til sygehus	134,92
4430	Telemedicinsk sårvurdering – behandlingsforløb ved egen læge	134,92
4431	Opfølgende telemedicinsk sårvurdering – herefter henvisning til sygehus	134,92
4432	Opfølgende telemedicinsk sårvurdering – fortsat behandlingsforløb hos egen læge	134,92
4433	Konsultation under behandlingsforløb ved egen læge	134,92

Ved afregning af honorar for den praktiserende læges indledende vurdering af det telemedicinske materiale vedrørende patienten anvendes således to forskellige ydelseskoder alt efter om patienten henvises til sygehus, eller om der indledes et behandlingsforløb i lægens egen klinik.

På samme vis anvendes der ved en eventuel opfølgende telemedicinsk vurdering af behandlingens forløb to forskellige ydelseskoder, alt efter om lægen ændrer i behandlingsregimet eller behandlingen fortsæt-ter uændret.

En fysisk konsultation i det telemedicinske sårbehandlingsforløb afregnes med den efter aftalen særskilte ydelseskode uanset hvornår i forløbet, konsultationen finder sted. Anvendelsen af ydelsen svarer til en almindelig konsultationsydelse 0101 og kan anvendes efter samme principper. Den almindelige konsultationsydelse 0101 kan ikke tages samtidigt med denne ydelse, da der er tale om samme ydelse.

Honoraret reguleres med den til enhver tid gældende reguleringsprocent for regulering i henhold til Overenskomstens § 62, ligesom afregning og honorarbetaling i øvrigt sker efter Overenskomstens regler.

Spørgsmål vedr. telemedicinsk sårbehandling i Region Sjælland kan rettes til projektleder, Søren Truelsen, exitst@regionsjaelland.dk