Kontrolstatistik og administration af højestegrænser for almen praksis
Grundlag for højestegrænser
Højestegrænser for almen praksis administreres efter § 96 i Overenskomst om almen praksis 2025.
Overenskomsten fastsætter, at regionen skal foretage en opgørelse over det samlede antal overenskomstmæssige ydelser og de samlede udgifter til almen lægehjælp, der er præsteret i hver praksis i det foregående kalenderår (årsopgørelsen).
Viser denne opgørelse, at udgiften til lægehjælp i dagtiden pr. patient til egne patienter overstiger den køns- og aldersstandardiserede, gennemsnitlige udgift pr. patient i regionen med 20% eller derover, pålægges den pågældende klinik en højestegrænse.
Rammerne for beregning og fastlæggelse af højestegrænsen er dermed ændret med Overenskomst om almen praksis 2025, idet opgørelsen nu køns- og aldersstandardiseres og samtidig er grænsen for udsving sænket fra 25 % til 20 % over regionsgennemsnittet.
Tildeling af en højestegrænse sker automatisk, og den kan ikke påklages til Samarbejdsudvalget eller Landssamarbejdsudvalget.
En højestegrænse kan iværksættes fra et kvartals begyndelse.
Særlig regel for botilbudslæger
Hvis en botilbudslæge falder uden for variationen på 20 %, skal der foretages en konkret vurdering af, om lægens funktion som botilbudslæge er årsag til overskridelsen. Er det tilfældet, fastsættes der ikke en højestegrænse for klinikken.
Hvad betyder det at få en højestegrænse
Får en praksis fastsat en højestegrænse, betyder det, at hvis praksis´ afregning pr. sikret efterfølgende overstiger regionsgennemsnittet med mere end 20 %, skal praksis tilbagebetale det beløb, der ligger over 20% grænsen (højestegrænsen).
En højestegrænse bortfalder, når en yder har ligget under 20 %-grænsen i to år.
Praksis kan selv følge sit afregningsmønster
Regionen sender hver måned en oversigt til praksis, der viser den gennemsnitlige afregning pr. sikret. Oversigten er køns- og aldersstandardiseret. Oversigten hedder ”kontrolstatistik almen køn/alder” og kan findes under ”listevisning” på Sundhed.dk.
Særlig højestegrænse for ydelse 0204 – aftalt telefonkonsultation
Overenskomsten har en selvstændig bestemmelse om højestegrænse for ydelse 0204 – aftalt telefonkonsultation. Denne fremgår af §61, stk. 4.
Praksis, som har et forbrug af ydelse 0204 – aftalt telefonkonsultation, der ligger 25 % eller mere over regionsgennemsnittet, får automatisk fastsat en højestegrænse for brugen af ydelsen på 25% over regionsgennemsnittet.
Opgørelsen er ikke køns- og aldersstandardiseret
Overstiger en praksis forbrug af ydelse 0204 – aftalt telefonkonsultation en fastsat højestegrænse, skal praksis tilbagebetale den del af honoraret for ydelsen, der ligger over 25% grænsen (højestegrænsen).
Regionen sender hver måned en oversigt til praksis, der viser den gennemsnitlige afregning af ydelse 0204 – aftalt telefonkonsultation pr. sikret. Oversigten hedder ”kontrolstatistik almen” og kan findes under ”listevisning” på Sundhed.dk.
Oversigt over anvendelsen af tillægs- og laboratorieydelser
Rapporten ”kontrolstatistik almen køn/alder” viser en køns- og aldersstandardiseret oversigt over praksis samlede afregning af henholdsvis tillægs- og laboratorieydelser.
Praksis har tidligere kunnet tilgå en oversigt over anvendelsen af tillægs- og laboratorieydelser under listevisning i rapporten ”§87”. Denne oversigt er flyttet til rapporten ”Kontrolstatistik almen”, der udover anvendelsen af ydelse 0204 – aftalt telefonkonsultation også viser praksis anvendelse af de enkelte tillægs- og laboratorieydelser.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at opgørelsen for de enkelte ydelser ikke er køns- og aldersstandardiserede, og derfor kun er vejledende i forhold til praksis´ afregning sammenlignet med det regionale gennemsnit.
Indholdsansvarlig: Praksisafdelingen, Regionshuset