Opfølgning og koordination efter indlæggelse

Grundlag og tema for aftalen  

Denne aftale er indgået i Praksisplanudvalget i Region Syddanmark og indgår som en del af den underliggende aftale mellem Region Syddanmark, de syddanske kommuner og PLO Syddanmark.

Denne aftale skal være med til at sikre det bedst mulige patientforløb efter en sygehusindlæggelse og i særlige tilfælde, hvor der er et tilsvarende behov.

Med aftalen ønsker parterne at understøtte, at de praktiserende læger gennemfører diagnostik og behandling af udsatte eller særligt sårbare borgere.

Formålet med aftalen er at sikre opfølgning efter sygehusindlæggelse i de situationer, hvor der er behov for koordineret opfølgning mellem den praktiserende læge og den kommunale sygepleje - eller i særlige tilfælde opfølgning uden forudgående indlæggelse, hvor der er tilsvarende behov for en koordineret opfølgning og planlægning af fælles indsats, f.eks. i forbindelse med indflytning på kommunalt plejecenter el.lign.

Aftalen udgør en revision af tidligere §2-aftale om "Opfølgning og koordinering efter indlæggelse" og erstatter denne.

Formål med aftalen

Aftalen vil typisk anvendes i forhold til ældre, alvorligt syge patienter og patienter med komplicerede patientforløb.

Opfølgningen vil have karakter af en opfølgningssamtale/-undersøgelse.
Opfølgningen sker i samarbejde med den kommunale sygepleje.

For at en koordinerende og opfølgende indsats kan honoreres efter denne aftale, skal følgende betingelser være opfyldt:

• Opfølgningen foregår på lægens initiativ, rekvireres af den kommunale sygepleje eller efter anmodning fra sygehusafdeling, og medfører forberedelse og koordination mellem praktiserende læge og den kommunale sygepleje
• Opfølgningen foregår som udgangspunkt med samtidig tilstedeværelse af praktiserende læge og den kommunale sygepleje hos patienten
• Besøget er planlagt
• Besøget omfatter medicingennemgang og ajourføring af FMK
• Besøget afsluttes med aftale med den kommunale sygepleje om fremtidig plan for forebyggelse, behandling og pleje af patienten. Ordinationer sendes som en korrespondance til den kommunale sygepleje.

Aftalen omfatter følgende ydelser

Samarbejde mellem sygehusafdeling, kommune og almen praksis

Det indgår i handlingsplanen for den ældre medicinske patient, at den udskrivende sygehusafdeling screener patienter for behovet for opfølgende hjemmebesøg. Afdelingen sender en anmodning om opfølgning til såvel kommune (via forløbsplan) som almen praksis (via epikrisen).

For samtlige patienter, der er omfattet af aftalen, gælder, at det er den praktiserende læge eller den kommunale sygepleje, der tager initiativ til samarbejdet om opfølgning og koordination. Det er en forudsætning for at anvende ydelsen, at opfølgningen sker i koordination med den kommunale sygepleje, og som udgangspunkt skal den kommunale sygepleje være til stede under opfølgningen.  

Tidspunktet for opfølgende hjemmebesøg eller fremmøde i konsultationen aftales mellem den kommunale sygepleje og den praktiserende læge.

Den kommunale sygepleje har ansvaret for, at aftalen om besøget er afstemt med patienten samt eventuelle pårørende.

Deltagere

Den praktiserende læge, den kommunale sygepleje, patienten og eventuelt patientens pårørende.

Indhold

Opfølgning og koordination følger vejledningen fra Dansk Selskab for Almen Medicin om den ældre patient:

"Både læge, hjemmesygeplejerske og gerne pårørende er til stede, og indholdet afpasses efter situationen:

• Gennemgang af plan i epikrisen inkl. medicinændringer og specifikt opfølgningsbehov, paraklinisk m.m.
• Generel helbredsvurdering inkl. funktionsevne
• Vurdering af behov for personlig og praktisk hjælp samt hjælpemidler
• Medicingennemgang inkl. gennemgang af medicinskab
• Fælles fremadrettet plan - hvem gør hvad, herunder fortsat ansvar for opfølgning".

Kilde: Den ældre patient. Dansk Selskab for Almen Praksis; 2012; 24.

Vurdering af funktionsevne samt andre former for færdighedstest forventes dog primært foretaget af det kommunale personale, der i forvejen har dette som opgavefelt.

Opfølgningen dokumenteres i journalen, og lægelige ordinationer sendes i en korrespondancemeddelelse til kommunen.

Opfølgning hos patienten eller i lægens konsultation

Opfølgning sker som udgangspunkt hos patienten, herunder også på kommunale institutioner, hvor borgeren midlertidigt opholder sig.
Hvis patienten har mulighed for at møde op i lægens konsultation og det ikke har en afgørende, faglig betydning for opfølgningen, at lægen foretager en vurdering af de hjemlige forhold, kan opfølgningen ske i lægens konsultation.

Aftalens begrænsning

Aftalen omfatter alment praktiserende læger i Region Syddanmark.

Ydelsen kan ikke udføres af klinikpersonale i praksis.

Aftalen vedrører ydelser til opfølgning og koordination efter indlæggelse til borgere, der er tilmeldt lægepraksis beliggende i Region Syddanmark.

Der kan alene honoreres for opfølgning og koordination for patienter bosiddende i Region Syddanmark efter denne aftale.

Honorering og registrering

Hjemmebesøg til opfølgning og koordination efter indlæggelse afholdt hos patienten

Hjemmebesøg til opfølgning og koordination afholdt hos patienten honoreres og registreres efter nedenstående model.

Afstand	Ydelseskode	Honorar (okt. 2018-niveau)
0-4 km	4688	950,00
4-8 km	4689	1100,00
8-12 km	4690	1200,00
16-20 km	4691	1300,00
16-20 km	4692	1500,00
> 20 km	4693	1700,00

Der ydes tillige kørselsgodtgørelse efter overenskomstens § 61.

Opfølgning i lægens konsultation

Opfølgning i lægens konsultation har ydelsesnummer 4676 og honoreres med kr. 383,45 (01.10.2018-niveau) svarende til overenskomstens ydelse 0120 - aftalt specifik forebyggelsesindsats.

Stk. 2
Ydelserne afregnes med Praksisafdelingen hver måned sammen med øvrige sygesikringsydelser. Der kan ikke samtidigt honoreres for andre grundydelser.

Ydelserne indgår ikke i den økonomiske ramme for almen praksis, jf. bilag 4 i Overenskomst for almen praksis, Økonomiprotokollat af 14. september 2017, ligesom de ikke indgår i opgørelsen i henhold til overenskomstens § 88.

Stk. 3
Honoraret reguleres på samme måde som øvrige ydelseshonorarer i henhold til Overenskomst om almen praksis.

Implementering af aftalen

Samtlige praktiserende læger og kommuner i Region Syddanmark orienteres om aftales.

Aftalen skal være tilgængelig på sundhed.dk.

Parterne er enige om at anmode hvert Kommunalt Lægeligt Udvalg (KLU) om at drøfte og aftale, hvorledes samarbejdet mellem læger og den kommunale sygepleje om samarbejdet om opfølgning og koordination efter indlæggelse kan videreudvikles, så aftalen anvendes på den mest hensigtsmæssige måde. De Kommunalt Lægelige Udvalg anmodes endvidere om at bidrage til at evaluere brugen af aftalen.

Kvalitets og Efteruddannelsesudvalget anmodes om at tilrettelægge implementeringsindsatsen.

Forventning til brugen af aftalen

Det forventes at omfanget af brugen af aftalen i udgangspunkt vil antage omtrentligt samme omfang som brugen af den hidtidige aftale om opfølgning og koordination efter indlæggelse, dog med en forventet stigning i brugen, da parterne forventer, at alle praktiserende læger fremadrettet anvender aftalen i relevant omfang i forhold til profilen af de tilmeldte patienter til praksis, samt at øget fokus på opgavevaretagelsen gennem drøftelse i KLU vil give et øget forbrug af aftalens ydelser.

Anmærkning:
I 2017 udførte lægerne 4360 besøg efter aftalen.

Det forudsættes, at antallet af opfølgende ydelser i lægens konsultation udgør mindre end 50 % af det samlede antal opfølgende ydelser.

Evaluering og opfølgning

Praksisplanudvalget drøfter én gang årligt omfanget af aftalens anvendelse, herunder antal ydelser, fordelingen af ydelsernes anvendelse hhv. hos patienten/i lægens konsultation, samt antal læger, der benytter ydelsen. 

Aftalen forventes at kunne bidrage til at understøtte den målsætning, der er i henholdsvis "De 8 nationale mål for sundhedsvæsenet" og "Sundhedsaftalen 2019-2023" om reduktion i antallet af akutte genindlæggelser inden for 30 dage. monitorering af brugen af aftalen vil derfor følge monitoreringen af opfyldelsen af de 8 nationale mål for sundhedsvæsenet samt opfyldelsen af sundhedsaftalens målsætning for reduktion af akutte genindlæggelser.

Lokalaftaleudvalget har mulighed for individuelt over for den enkelte læge at opsige muligheden for at udføre ydelsen med 1 måneds varsel, såfremt parterne finder, at der foregår en uhensigtsmæssig brug af ydelsen. Forud for dette gives henstilling eller påbud om at følge aftalen på korrekt vis.

Aftalens ikrafttræden og ophør (opsigelsesvarsel)

Aftalen træder i kraft pr. 01.03.2019.
Aftalen kan af de respektive parter opsiges med 3 måneders varsel til den 1. i en måned.

Godkendt af Praksisplanudvalget - Vejle den 26.02.2019.

Underskrevet af

Jørgen Skadborg, Formand for PLO Syddanmark

Bo Libergren, Formand for Praksisplanudvalget, Region Syddanmark

Henning Ravn, for kommunerne i Region Syddanmark 

 

Indholdsansvarlig: Praksisafdelingen, Regionshuset.