Manuskriptvejledning til udarbejdelse af forløbsbeskrivelser

Definition

En forløbsbeskrivelse er en kort beskrivelse af udredning i almen praksis, henvisning til speciallæge eller sygehus, behandling i speciallægeregi og efterfølgende kontrolbehov for en defineret patientgruppe. For at opnå betegnelsen ”Forløbsbeskrivelse” skal indholdet være regionalt gældende.

Formål

Formålet er at orientere om

• et godt og sammenhængende patientforløb
• god klinisk praksis for aftalte patientforløb i almen praksis og speciallæge/sygehus
• fordelingen af opgaver og undersøgelser mellem sektorerne
• kommunikationsveje.

Hvornår udformes en forløbsbeskrivelse?

Når et speciale, en sygehusafdeling eller praktiserende læger oplever behov for afklaring af udredning, behandling og samarbejde om en bestemt patientgruppe. Det kan dreje sig om:

• Hvem foretager de forskellige anbefalede prøver og undersøgelser?
• Ønsket indhold i henvisning og epikrise
• Ændrede behandlingsformer.

Inden der laves en forløbsbeskrivelse bør man undersøge, om emnet er tilstrækkeligt dækket i det relevante kapitel i Lægehåndbogen, og om der findes en National Klinisk Retningslinje (NKR) på samme område. 
Forløbsbeskrivelsen skal laves i henhold til NKR, DSAMs vejledninger og Lægehåndbogen.

Bemærkninger

Forløbsbeskrivelser skal ikke være lærebogsagtige, men i kort overskuelig form beskrive forløbet for patienten fra almen praksis til speciallæge/sygehus og retur. Det vægtes at informationen er ”need to know”. 

Sygehusafdelingerne skal udarbejde forløbsbeskrivelser i samarbejde med en praksiskonsulent fra relevant afdeling. Praksiskonsulenten skal sikre, at blikket er skarpt rettet mod den daglige arbejdsgang i praksis. Det tilstræbes, at forløbsbeskrivelser holdes indenfor 4000 tegn samlet, og opbygges efter den aftalte skabelon.

Forløbsbeskrivelser skal være dækkende for hele regionen.  

Den regionale PKO-ordning kontaktes på visinfosyd@rsyd.dk med henblik på godkendelse og publicering, udsendelse af nyhedsbreve mv. Det er hensigtsmæssigt at involvere den regionale PKO-ordning tidligt i forløbet, så den redaktionelle linje holdes. Hvis den anbefalede opgavefordeling medfører et merarbejde i almen praksis, bør praksisudvalg/PLO informeres.

Indhold/struktur

Titel

Skal så vidt muligt følge nomenklaturen i ICPC2.

• Lægehåndbogens navngivning er umiddelbart standard.
• Altid sygdom/symptom eller primære ord først i titlen (lettest at skimme), fx ”Lungekræft” eller ”Børn med kræft” (aldrig ”kræft” som første ord).
• Evt. andre væsentlige oplysninger efterstilles, fx ”Type 2-diabetes, behandling af” og ”Type 2-diabetes, diagnostik af”
• Ingen afsender i titel (fremgår i header)
• Ingen ICPC -kode i titlen (bruges primært til fremsøgning)
• Så kort som mulig - max 100 anslag.

Resume/manchet

• Kort beskrivelse af indholdet i forløbsbeskrivelsen. Max 3 linjer. Læseren skal bruge det til at finde ud af, om det er det rette dokument at læse.

Udredning i almen praksis

Beskrivelse af udredning/undersøgelser i almen praksis forud for henvisning:

• Anamnese, objektive undersøgelser, laboratorieundersøgelser (hvis der henvises til bestemte blodprøvepakker (fx MAS), bør det sikres, at de er opdaterede, entydige og/eller anføre de enkelte analyser i pakken), billeddiagnostiske undersøgelser, medicin, comorbiditet, allergi, praktiske oplysninger.
• Henvisning
  • Kriterier for henvisning

Udredning på sygehus

• Medtages hvis det er relevant, så man kan informere patienten om, hvad der vil ske.
• Undersøgelsestilbud
• Behandlingstilbud.

Forløb i kontrolfase

• Opfølgning
• Hvem har ansvaret?
• Hvem kontrollerer?
• Hvor og hvornår?
• Særlige forhold/behov.

Links

• Link til relevante artikler i Lægehåndbogen 
• Link til relevante artikler i Patienthåndbogen
• Link til ventetidsinformation (mitsygehusvalg.dk) 
• Evt. links til beskrivelse af billeddiagnostik og/eller visitationsvejledning.

ICPC koder – bruges til fremsøgning via lægepraksissystemer i almen praksis

Find hjælpeværktøj til ICPC-koder på DAK-E's hjemmeside 

Lokale forhold

Oplysninger om modtagende afdelinger

• Afdelingsnavn (vær præcis - ikke bare "kaldenavnet")
• SKS-kode og lokationsnummer
• Om henvisningen skal sendes som elektiv eller akut
• Telefonnummer til specialistrådgivning.

Forfatter/indholdsansvarlig/godkender

Der skal som minimum fremgå navn, funktion og afdeling på en speciallæge og en praksiskonsulent.

Udgivelsesdato/dato for seneste faglige redigering

Klargøring til sundhed.dk

For at forløbsbeskrivelsen skal kunne søges frem på sundhed.dk eller i andre søgemaskiner, vil redaktionen foretage en klargøring af forløbsbeskrivelsen, hvor der arbejdes med centralt placerede nøgleord og søgeord. Derudover kan det være nødvendigt at tilrette elementer i forløbsbeskrivelsen, såfremt den ikke passer ind i felterne i it-systemet. 

Vejledningen er udarbejdet i et samarbejde mellem sygehuse og almen praksis i Region Syddanmark. 

Venlig hilsen

De regionale samordningskonsulenter,
Praktiserende læger,
Den Regionale PKO-ordning.