Recidiverende mavesmerter hos børn og unge

Definition: Mavesmerter med 3 eller flere smerteepisoder inden for 3 måneder, hvor smerterne er af en sådan karakter, at de virker hæmmende på barnets normale aktiviteter/hverdag f.eks. børnehave eller skolegang. Ingen umiddelbar kendt årsag/forklaring.

Tilgangen til børn og unge med mavesmerter baseres især på, om der er gastrointestinale faresymptomer. 

Mavesmerter hos børn og unge er et yderst almindeligt problem. Hos hovedparten af disse findes ingen bagvedliggende somatisk lidelse/sygdom i mavetarmkanalen som årsag. Denne tilstand beskrives bedst som funktionelle mavesmerter. Under 10 % af børn og unge med recidiverende mavesmerter i almen praksis har somatisk sygdom som årsag til mavesmerterne.

Den nuværende forståelse og behandling af funktionelle mavesmerter hos børn og unge beror på en bio-psyko-social model, og at barnet/den unge har en ændret smerteopfattelse fra mave-tarm kanalen. De diagnostiske kriterier for funktionelle gastrointestinale lidelser er fastlagt i ROM IV kriterierne.  
Det er vigtigt at være opmærksom på hovedsymptomet, udløsende faktorer af både somatisk og psykologisk karakter f.eks. infektiøs episode, livsændring samt stressfaktorer i skole og familieliv.

Børn og unge med funktionelle mavesmerter er ofte karakteriseret ved smertelokalisation i området omkring navlen, et udtalt skolefravær men i øvrigt ingen gastrointestinale faresymptomer (se nedenstående). Ofte kan der være andre ledsage symptomer f.eks. hovedpine, muskelsmerter og kvalme.

Det vil være en fordel allerede meget tidligt i forløbet at introducere ”funktionel mavesmerte/ændret smerteopfattelse” som en positiv diagnostisk tilgang, og man bør undgå en odyssé af somatiske undersøgelser, der blot fikserer barnet i smerteopfattelsen. 

Obstipation bør afklares i praksis inden henvisning. Hvis der er tvivl om bagvedliggende obstipation som årsag kan iværksættes behandlingsforsøg f.eks. med afføringsmiddel indeholdende PEG – PolyEthylenGlycol (Movicol eller lignende præparat)

Se vejledning for obstipation og fækalinkontinens hos børn og unge fra Dansk Pædiatrisk Selskab

Udredning i almen praksis

Udredning i praksis bør fokusere på, om der er gastrointestinale faresymptomer, der kan tyde på bagvedliggende somatisk sygdom. Derudover fokus på smerteanamnese, lokalisation, ledsage symptomer, og især er afføringsanamnese vigtig. 

Behandlingen vil oftest være information samt at støtte barnet/den unge og familie i at cope med symptomerne.

Der kan være behov for at supplere med mindre udredningsprogram bestående af blodprøver (hæmoglobin, L+D, trombocytter, ALAT, amylase, CRP, kreatinin, natrium, albumin, kalium, transglutaminase IgA, IgA). Hos større børn (fra ca. 10 års alderen) suppleres med fækal calprotectin.

Der er ingen evidens for, at yderligere somatisk udredning inkl. billeddiagnostik er nødvendig, hvis der ikke er faresymptomer.

Anamnese - fokus på smerte og afføringsanamnese

• Hyppighed og tidspunkt på døgnet – natlige mavesmerter?
• Sværhedsgrad – påvirkning af hverdagen
• Varighed 
• Smerte lokalisation
• Relation til måltid/postprandiel smerte 
• Relation til afføring, lindring efter defækation?
• Afføringsanamnese anvend Bristol skalaen og afføringsdagbog, afføringsinkontinens? ledsagende urin inkontinens?
• Refluks symptomer/regurgitation
• Vægttab
• Stressfaktorer/ændringer i skole og familieliv. Familiestruktur
• Øvrige ledsagesymptomer
• Iværksatte behandlingsforsøg, diæt andre tiltag.

Objektiv undersøgelse

• Almentilstand og ernæringstilstand - farver, bleghed, icterus
• Vækst og evt. pubertetsvurdering, højde og vægt – fald på vækstkurven?
• Forandringer i mundhulen/læber. Adenit
• Abdomen: palpation – fokus på smertereaktion og udfyldninger/organomegali, palpabel fæces i colon descendens, sigmoideum/venstre fossa. Hernier
• Anus: hud – tegn til perianal dermatitis (obs streptokokker), fistler, fissurer
• Eksploratio rectalis: kan overvejes, især relevant ved mistanke om obstipation og GI blødning.

Forløb i praksis

Afklaring af om der er gastrointestinale faresymptomer, nedenstående liste kan anvendes som tjekliste. Fokus på de hyppigste tilstande især obstipation og funktionelle mavesmerter. 
Behandling for obstipation og opfølgning hvis tvivl om obstipation som medvirkende årsag. Fækal inkontinens/afføringsuheld er hos næsten alle betinget af underbehandlet obstipation og hos mindre børn manglende modenhed og tilbageholdelsesadfærd. 

Information om funktionelle mavesmerter hos børn og unge som forklaringsmodel for smerterne er essentiel i behandlingen. Familien bør vejledes til at bryde den onde cirkel og få barnet/den unge tilbage i skole. Såfremt smerteproblematikken er en del af en generel mistrivselsproblematik især hos unge, bør egen læge tilråde, at familien kontakter PPR og afsøge mulighederne for kommunal hjælp/vejledning, ligeledes bør underretning overvejes ved mistrivsel/skolefravær. 

Henvisning

Vedvarende mavesmerter og mindst ét gastrointestinalt faresymptom.
Det er ofte hensigtsmæssigt, at egen læge har foretaget basal blodprøvescreening (se ovenfor), således man har mulighed for optimal visitation i Børne- og Ungeafdelingen.

• vægttab/stagnerende vækstkurve
• vedvarende diarré (over 14 dage)
• natlige mavesmerter/natlig afføring
• feber (uden anden forklaring/fokus)
• opkastning (som ikke er forklaret af forbigående gastroenteritis episode)
• led symptomer (tegn til artrit)
• blodig afføring (overvej obstipation/fissur som årsag – især hos mindre børn med tilbageholdelsesadfærd)
• lokaliseret mavesmerte (vedvarende distinkt smertelokalisation væk fra området omkring navlen)
• disposition til inflammatorisk tarmsygdom og cøliaki
• dysfagi - synkebesvær
• (massivt skolefravær over 20 %).

• Anamnese med fokus på faresymptomer
• Afføringsanamnese, evt. effekt af behandling med afføringsmiddel (dosis og varighed)
• Resultat af udredning/blodprøver – i tekstform med fremhævelse af abnorme prøver
• Familiens tilgang til barnets smerteproblematik/funktionelle mavesmerter og behandlingsforsøg
• Information til barn/familie om formålet med henvisningen.

Forløb i kontrolfase

Obstipation og funktionelle mavesmerter kan følges i praksis, såfremt der ikke er faresymptomer eller anden mistanke om bagvedliggende årsag. Såfremt der er behov for fornyet vurdering enten efter ønske fra familien eller egen læge, kan overvejes henvisning til privat praktiserende speciallæge i pædiatri eller Børne- og Ungeafdeling. Dette kan også være relevant i de tilfælde, hvor der ikke er bekymring om alvorlig sygdom hos egen læge men vedvarende bekymring fra familien side/forståelseskløft.

Børn og unge uden specifikke faresymptomer, uden fund af specifik sygdom men med funktionelle mavesmerter og med normal skoledeltagelse afsluttes fra Børne- og Ungeafdelingens regi.

Børn og unge med specifik eller mere alvorlig gastrointestinal lidelse følges i kontrolprogram i Børne- og Ungeafdelingens regi indtil 18 års alderen. Ved 18 års alderen transiteres enten til relevant voksenafdeling eller til egen læge med råd/plan om fortsat opfølgning og evt. blodprøvekontrol/hyppighed.

Links

ICPC koder

[ICPC]

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Overlæge Rasmus Gaardskær Nielsen, H.C. Andersen Børnehospital, Odense Universitets Hospital
Overlæge Anne-Mette Walsted, Børne- og Ungeafdelingen, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt
Praksiskonsulent Kamilla Rost, Sygehus Lillebælt.

Næste opdatering forventes i 2025.