Claudicatio intermittens - moderat åreforkalkning i benene

Udredning i almen praksis

Claudicatiodiagnosen er sandsynlig ved:

• Andre åreforkalkningsmanifestationer
• Kardiovaskulære risikofaktorer
• Fravær af puls på fødder eller i aa. femorales
• Nedsat ankelblodtryk
• Typisk anamnese med symptomlindring ved hvile.

Smerter i benene kan foruden åreforkalkning blandt andet skyldes:

• Restless legs
• Artrose i hofte eller knæ
• Ryglidelse.

Behandling i almen praksis

Den vigtige risikofaktorbehandling og instruktion i gangtræning udover smertegrænsen kan iværksættes og følges i praksis. 

Mange kommuner i Region Syddanmark tilbyder nu et evidensbaseret 12-ugers træningsprogram, hvor patienterne træner på gangbånd 3x45 minutter pr. uge superviseret af en fysioterapeut. Flere studier har vist, at denne behandling giver en større forbedring af gangdistancen end træning på egen hånd. Et randomiseret studium viser også, at det er mere effektivt end ballonudvidelse og det anbefales i internationale guidelines. De enkelte kommuners tilbud og mulighed for henvisninger kan ses på sundhed.dk under sundhedstilbud.

Anden anbefalet risikofaktorbehandling:

1. Rygestop – henvisning til kommunalt rygestopkursus øger chancen for vellykket rygestop. 
2. Lipider - alle patienter med åreforkalkning bør have total-kolesterol < 3,5 og LDL < 1,4. Atorvastatin 80 mg er basisbehandling, men dosis kan reduceres ved bivirkninger. Hos højrisikopatienter anbefales kombination med ezetimibe, så behandlingsmålene nås.
3. Hypertension skal behandles til BT < 135/90 (diabetikere < 130/80). Betablokade forværrer ikke perifer iskæmi, og ACE-hæmmere har særlige fordele hos patienter med perifer åreforkalkning.
4. Diabetes skal behandles og kontrolleres optimalt, idet dårlig kontrol medfører flere senkomplikationer.
5. Overvægt er en selvstændig risikofaktor, der bør behandles.
6. Antitrombotisk behandling er indiceret hos alle med åreforkalkning. Clopidogrel synes at være mere effektivt end ASA hos patienter med åreforkalkning i benene og er derfor førstevalg. Hos patienter med åreforkalkning i flere kargebeter og patienter, der allerede er karkirurgisk opererede, er førstevalg Xarelto 2,5 mg x 2 + ASA 75-100 mg x 1. Dette opstartes fra karkirurgisk afdeling.

Henvisning

Anamnese:

• Gangdistance, smertelokalisation, lindring i hvile.
• Hvorledes påvirkes hverdag og livskvalitet.
• Andre manifestationer af åreforkalkning - hjerte/hjerne
  
  • (kopi af epikriser, ekkobeskrivelser mv.)
• Nyreinsufficiens?
• Er patienten tidligere karkirurgisk vurderet/behandlet?

Objektive fund:

• Pulsforhold, arm-BT
• Ankel-BT, ankel-arm index (ABI) hvis muligt. Manglende ABI må ikke medføre afvisning af henvisningen.  

Medicinliste/FMK:

• Opdateret.

Information:

• Hvad er der sagt til patienten?
• Særlige behov - tolk mv.

Forløb på sygehus

Ambulant udredning omfatter oftest:

1. Forundersøgelsen, hvor:
   
   • Afdelingens grundjournal optages eller opdateres
   • Diagnosen verificeres
   • Risikofaktorbehandling iværksættes, justeres eller fortsættes
   • Patienten informeres om sygdommens natur og behandlingsmulighederne i grove træk
   • Henvisning til arteriografi – OBS KUN ved behov for kirurgisk intervention! 
2. Arteriografi:
   
   • Ambulant MR-angio eller CT-angiografi.
   • Intraarteriel arteriografi anvendes kun til diagnostik, hvis non-invasive metoder ikke kan bruges
3. Svar på arteriografi:
   
   • Arteriografien gennemgås
   • Behandlingsmulighederne kan nu beskrives så præcist, at patienten sammen med lægen kan tage beslutning om behandlingsvalg
   • Foranstaltninger til nedsættelse af operativ risiko iværksættes.

Afdelingen har periodevis mulighed for at samle de tre ambulante konsultationer i ét fremmøde for patienten. Patientvalg til pakkeløsningen afhænger af henvisningens kvalitet for at undgå spildtid i røntgenafdelingen.

Behandling af claudicatio intermittens:

Rådet i Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut fraråder operation som førstevalg til patienter med claudicatio intermittens.

1. Systematisk gangtræning ud over smertegrænsen 0,5-1 time dagligt. Gerne superviseret gangtræning i de kommuner hvor det tilbydes. Patienten tilbydes ambulant opfølgning efter ½ år (enten telefonisk, med videokonsultation eller fysisk fremmøde).
2. Endovaskulær behandling med ballonudvidelse og evt. stent. 
3. Operativ behandling med f.eks. trombendarterektomi (fjernelse af forkalkninger i arterien) eller meget sjældent bypassoperation. 
4. En kombination af endovaskulær og operativ behandling.
5. Varigheden af indlæggelsen varierer afhængigt at indgrebet. 

Udskrivelse af patienter fra Region Syddanmark koordineres med primærsektoren via SAM:BO-ordningen. Epikrise sendes til egen læge senest 3 hverdage efter udskrivelsen jf. gældende kvalitetsmål, men skal være sendt til lægen ved udskrivelse i de tilfælde hvor der er behov for hurtig opfølgning efter udskrivelsen.

Forløb i kontrolfase

Efter operation skal suturer/hudclips på abdomen og låret fjernes hos egen læge efter cirka 2 uger, mens man på crus venter cirka 3 uger
Alle patienter der er behandlet med ballonudvidelse eller operation tilbydes som udgangspunkt ambulant kontrolundersøgelse efter 1 måned. Ambulant kontrol kan udføres i det karkirurgiske ambulatorium, som er nærmest patientens hjem.
Sygemelding er afhængig af indgreb og arbejdsbelastning. Forventet behov for sygemelding dokumenteres i epikrisen af udskrivende læge.

Links

Læs om underekstremitets-iskæmi i Lægehåndbogen

Læs om bensår, arterielt i Lægehåndbogen

Læs om akut arteriel insufficiens i ekstremiteterne i Lægehåndbogen

Læs anbefaling om superviseret gangtræning: Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut; under "Fysioterapi, Karkirurgi, Hjertekarsygdom: Superviseret gangtræning"

ICPC koder

• K92 Aterosklerose/perifer karsygdom

Lokale forhold

Odense Universitetshospital, Odense og Svendborg

Hjerte, lunge, karkirurgisk afdeling T, OUH
Karkirurgisk sekretariat træffes på telefon 65 41 24 02
Lokationsnummer: 5790000184590.

Sygehus Lillebælt

Karkirurgisk Senge og Karkirurgisk Ambulatorium, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt
Kontakttelefon, Karkirurgisk Bagvagt 76 36 23 59 – træffes hele døgnet
Lokationsnummer: 5790001387693.

Esbjerg Sygehus og Grindsted Sygehus

Karkirurgisk Ambulatorium er en enhed under Kirurgisk Afdeling, hvor lægerne kommer fra Karkirurgisk Afdeling i Kolding. 
Kontakttelefon, Karkirurgisk Bagvagt 76 36 23 59 – træffes hele døgnet
Lokationsnummer: 5790001387693.

Sygehus Sønderjylland

Karkirurgisk Ambulatorium, Aabenraa er en enhed under Medicinsk Afdeling, hvor lægerne kommer fra Karkirurgisk Afdeling i Kolding.
Direkte telefonnummer: 79 97 26 90
Lokationsnummer: 5790002003837
Patienter til såvel planlagte som akutte karkirurgiske indgreb henvises primært til Karkirurgisk Center, SLB Kolding eller OUH Odense.

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Cheflæge, ph.d. Trine M. M. Jørgensen, Kolding Sygehus
Professor Jes Lindholt, OUH
Praksiskonsulent Kirstine Johansen, Jelling Lægehus