Kritisk iskæmi - Iskæmiske hvilesmerter, sår og gangræn

Behandling i almen praksis 

Patienter med iskæmiske hvilesmerter skal altid henvises til karkirurgisk vurdering.
Smertebehandling er oftest nødvendig, indtil definitiv karkirurgisk behandling er gennemført. Morfika (og laksantia) kombineret med paracetamol foretrækkes, idet længerevarende behandling med NSAID-præparater kan have uønskede bivirkninger hos denne patientgruppe.
Risikofaktorbehandling haster ikke så meget som revaskularisering.

Hvis risikofaktorbehandling ikke er indledt, vil den blive iværksat under indlæggelsen og skal så følges op efter udskrivelse. Prognosen for patienter med iskæmiske hvilesmerter er uden risikofaktorbehandling endnu ringere end ved lettere grader af åreforkalkning.

Anbefalet risikofaktorbehandling:

1. Rygestop. Nikotinsubstitution øger chancen for vellykket rygestop.
2. Lipider. Alle patienter med åreforkalkning bør have total-kolesterol < 3,5 mmol/L og LDL < 1,4 mmol/L. Atorvastatin 80 mg kan opstartes og evt. nedtitreres ved bivirkninger. Der kan kombineres med ezetimibe, så behandlingsmålene nås og evt. henvisning til lipidklinik. Kostvejledning hører med, men er ikke tilstrækkelig i sig selv.
3. Motion. Foruden virkning på de lokale symptomer fra benene har gangtræning også virkning på åreforkalkningssygdommens prognose.
4. Hypertension skal behandles til BT < 135/90 (diabetikere < 130/80). Betablokade forværrer ikke perifer iskæmi, og ACE-hæmmere har særlige fordele hos patienter med perifer åreforkalkning.
5. Diabetes skal behandles og kontrolleres optimalt, idet dårlig kontrol medfører flere senkomplikationer.
6. Antitrombotisk behandling med Clopidogrel er mere effektivt end ASA, hvorfor dette er førstevalg. Ved åreforkalkning i flere kargebeter, eller efter karkirurgisk indgreb, anbefales ASA 75-100 mg x1 + Xarelto 2,5 mg x 2. Dette opstartes af karkirurgisk afdeling. 

Behandlingen bør følges hos egen læge flere gange årligt.

Henvisning 

Anamnese:

• Smertebeskrivelse: Lokalisation, karakter, periode, lindring ved dekliv lejring. Smertebehandling
  Hvorledes påvirkes hverdag og livskvalitet?
  Andre manifestationer af åreforkalkning – hjerte/hjerne?
• Nyreinsufficiens (sidste S-Keatinin?) - (vigtigt for planlægning af røntgendiagnostik)
  Har vi set patienten før? Har andre karkirurgiske afdelinger?

Objektive fund:

• Pulsforhold, arm-BT.
• Ankel-BT, ankel-arm index (ABI) hvis muligt. Manglende ABI må ikke medføre afvisning af henvisningen.  

Medicinliste:

• Opdateret.

Information:

• Hvad er der sagt til patienten?
• Særlige behov – tolk mv.

Forløb/udredning på sygehus

Ambulant udredning (senest 2 uger efter henvisning) omfatter oftest:

1. Forundersøgelsen, hvor:
   
   • Afdelingens grundjournal optages eller opdateres
   • Diagnosen verificeres
   • Risikofaktorbehandling iværksættes, justeres eller fortsættes
   • Patienten informeres om sygdommens natur og behandlingsmulighederne i grove træk
   • Henvisning til arteriografi
2. Arteriografi
   
   • Ambulant MR- eller CT-angiografi
   • Intraarteriel arteriografi anvendes kun til diagnostik, når de non-invasive metoder ikke kan bruges
3. Svar på arteriografi
   
   • Arteriografien gennemgås (patienten kan eventuelt se med på skærmen)
   • Behandlingsmulighederne kan nu beskrives så præcist, at patienten sammen med lægen kan tage beslutning om behandlingsvalg
   • Foranstaltninger til nedsættelse af operativ risiko iværksættes i det omfang, tiden tillader det.  

Behandling af kritisk iskæmi omfatter:

1. Endovaskulær behandling med ballonudblokning og stent.
2. Operativ behandling med trombendarterektomi (”fjernelse af forkalkninger i arterien”) eller bypassoperationer.
3. En kombination af endovaskulær og operativ behandling (hybridoperation).
4. Varighed af indlæggelsen varierer afhængigt af indgrebet.

Udskrivelse af patienter fra Region Syddanmark koordineres med primærsektoren via SAM:BO-ordningen. Epikrise sendes til egen læge senest 3 hverdage efter udskrivelsen jf. gældende kvalitetsmål, men skal være sendt til lægen ved udskrivelse i de tilfælde hvor der er behov for hurtig opfølgning efter udskrivelsen. . 

Forløb i kontrolfase

Efter operation skal suturer/hudclips på abdomen og låret fjernes hos egen læge efter cirka 2 uger, mens man på crus venter cirka 3 uger.
Alle patienter der er behandlet med ballonudvidelse eller operation tilbydes som udgangspunkt ambulant kontrolundersøgelse efter 1 måned. Ved bypassoperation laves oftest et længere opfølgningsforløb. Ambulant kontrol kan udføres i det karkirurgiske ambulatorium, som er nærmest patientens hjem.
Sygemelding er afhængig af indgreb og arbejdsbelastning. 

Links

Læs om underekstremitets iskæmi i Lægehåndbogen

Gå til Lægehåndbogen og læs om bensår, arterielt

Find information om akut arteriel insufficiens i ekstremiteterne i Lægehåndbogen  

ICPC-kodning

• K92 Aterosklerose/perifer karsygdom

Lokale forhold

Odense Universitetshospital, Odense og Svendborg

Hjerte, lunge, karkirurgisk afdeling T, OUH
Karkirurgisk sekretariat træffes på telefon 65 41 24 02
Lokationsnummer: 5790000184590.

Sygehus Lillebælt

Karkirurgisk Senge og Karkirurgisk Ambulatorium, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt
Kontakttelefon, Karkirurgisk Bagvagt 76 36 23 59 – træffes hele døgnet
Lokationsnummer: 5790001387693.

Esbjerg Sygehus og Grindsted Sygehus

Karkirurgisk Ambulatorium er en enhed under Kirurgisk Afdeling, hvor lægerne kommer fra Karkirurgisk Afdeling i Kolding. 
Kontakttelefon, Karkirurgisk Bagvagt 76 36 23 59 – træffes hele døgnet
Lokationsnummer: 5790001387693.

Sygehus Sønderjylland

Karkirurgisk Ambulatorium, Aabenraa
Direkte telefonnummer: 79 97 26 90
Lokationsnummer: 5790002003837
Patienter til såvel planlagte som akutte karkirurgiske indgreb henvises hovedsageligt til Karkirurgisk Center, SLB Kolding eller OUH Odense

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Cheflæge, ph.d. Trine M. M. Jørgensen, Kolding Sygehus
Professor Jes Lindholt, OUH
Praksiskonsulent Kirstine Johansen, Jelling Lægehus

Næste opdatering foretages i 2028.