Struma

Definition

Struma er betegnelsen for en forstørret gl. thyroidea.

Begrebet struma benyttes ofte også om en solitær thyroidea-knude, selvom kirtlen som helhed ikke er forstørret. Ætiologien bag strumaudvikling omfatter kvindeligt køn, genetisk disposition, rygning og et joddeficient miljø. 

NB: Struma kan forekomme ved autoimmune thyroideasygdomme som Graves’ sygdom og autoimmun thyroiditis (Hashimotos) og vil da ofte være ledsaget af forstyrrelser i thyroidea-funktionen. Der henvises til de relevante forløbsbeskrivelser.

Bortset fra de autoimmune former er struma ofte forårsaget af en nodulær degeneration og samtidig vækst af thyroideavævet, også benævnt ”knudestruma”.

Symptomer og fund

Klassiske symptomer på struma er globulus, irritationshoste og synkebesvær. Hos en del patienter er henvendelsesårsagen en hævelse på halsen.
Der er ofte en vis funktionel autonomi i én eller flere thyroidea-knuder, hvilket medfører tiltagende fald i TSH over tid. Den klassiske opdeling i atoksisk og (subklinisk) thyrotoksisk struma er arbitrær og repræsenterer blot forskellige grader af funktionel autonomi i thyroideaknuderne. Mange patienter med en mild grad af thyrotoksikose har ingen eller meget få symptomer, formentligt fordi tilstanden har udviklet sig over lang tid. Det er dog veldokumenteret, at selv milde grader af thyrotoksikose - hvor kun TSH er nedsat - er forbundet med sundhedsmæssige risici, og behandlingen anbefales derfor næsten altid.

Udredning i almen praksis

• Klinisk vurdering af thyroidea, som imidlertid kan være meget vanskelig pga overlejret halsmuskulatur og adipositas. En del især ældre patienter kan desuden have en betydelig intrathorakal struma, som ikke lader sig erkende ved en klinisk undersøgelse.
• TSH-måling. Ved TSH udenfor referenceintervallet måles tillige T4 og evt. T3. Det er dog vigtigt at understrege, at mange patienter med struma/thyroidea-knuder har normal TSH. 

Hvornår bør en patient med struma henvises?  

Diagnosen struma eller thyroidea-knude (kan/bør) verificeres ved billeddiagnostik, primært ultralydsskanning, som udføres i sygehusregi eller i ØNH-praksis.

Der foreligger overordnet tre hovedindikationer for henvisning med henblik på videre udredning og eventuel behandling:

• Vedvarende nedsat TSH er oftest udtryk for funktionel autonomi i én eller flere thyroideaknuder. Uanset symptomgrad er der som hovedregel indikation for behandling, oftest med radiojod i sygehusregi.
• Lokale halsrelaterede symptomer (fx globulusfornemmelse, synkebesvær og irritationshoste) eller kosmetiske gener. Den initiale udredning kan eventuelt ske hos praktiserende ØNH-læge.
• Mistanke om thyroidea-cancer ved kliniske alarmsymptomer såsom fast eller hård thyroideaknude med hurtig vækst, hæshed (recurrensparese) eller forstørrede lokale lymfeknuder. Patienten henvises i så fald i kræftpakkeforløb på specialiseret afdeling.

Initial udredning og forløb på sygehus 

Biokemi

• Thyroideafunktionstest med TSH, frit T4 og eventuelt T3.
• Thyroidea-antistoffer: Anti-TPO ved forhøjet TSH og TSH-receptor-antistof (TRAb) ved nedsat TSH.

Ultralydsskanning af thyroidea anvendes rutinemæssigt til præcis vurdering af kirtlens størrelse og struktur samt til risikostratificering af thyroideaknuder og til at guide finnålsbiopsi, når dette er indiceret.

Thyroideascintigrafi anvendes til vurdering af funktionel aktivitet i thyroideaknuder, særligt ved nedsat TSH, og har betydning for den videre vurdering, herunder egnethed til radiojodbehandling.

Behandling af benign struma

Langt fra alle patienter med thyroideaknude og/eller struma har behandlingsbehov. Ved minimale eller ingen symptomer, normalt TSH og fravær af malignitetsmistanke kan behandling undlades. 

På baggrund af den samlede udredning foretages individuel vurdering af behandlingsbehov og valg af relevant behandlingsstrategi i dialog med patienten. 

Operation

Operation er førstevalg ved en stor, komprimerende struma eller ved symptomgivende thyroideaknude, som ikke er egnet til radiojodbehandling (ved skintigrafisk kold knude).

Indgrebet omfatter total- eller hemithyroidektomi (ved hemithyroidektomi er der ca. 80 % sandsynlighed for, at patienten ikke udvikler behandlingskrævende hypothyreose postoperativt).

Patienten tilrådes typisk sygemelding i ca. 2 uger efter operationen.

Radiojodbehandling

Er en éngangsbehandling, som gives ambulant på nuklearmedicinsk afdeling. Har kun få umiddelbare bivirkninger, men patientens skal kunne overholde strålehygiejniske afstandsregler i op til 6 dage. 

Radiojod er særlig velegnet til patienter med funktionelt autonome thyroideaknuder (skintigrafisk ”varme knuder”), som medfører en vis grad af TSH-suppression.  

Ved komprimerende struma er det en forudsætning for en vellykket radiojod behandling, at der er en sufficient jodoptagelse i thyroidea, hvilket vurderes ud fra thyroidea-skintigrafien.

Radiojod er, som operation, en ablativ behandling, og parallelt med reduktionen af thyroidea-volumen vil der derfor være en livslang risiko for udvikling af permanent hypothyroidisme. Ved radiojodbehandling af nodøs struma er 5 års risikoen for hypothyroidisme ca. 20%.

Patienten afsluttes fra sygehusafdelingen, når formålet med radiojodbehandlingen er opnået, dvs. enten normalisering af TSH og/eller tilfredsstillende strumareduktion.

Minimal invasiv behandling (radiofrekvens ablation eller laserbehandling)

Er en mindre invasiv behandling end operation, og kan tilbydes patienter med en mindre/moderat-stor, solitær, benign og symptomgivende knude. Stor dimension eller kritisk beliggenhed ift. omgivende strukturer (nervus recurrens blodkar) er relative kontraindikationer. Patienten skal kunne tolerere manuel instrumentering på halsen.
Behandlingen udføres p.t. på ØNH-afdeling F, OUH. 

Opfølgning i almen praksis

• Hos patienter med kendt struma, som ikke er behandlingskrævende, tilrådes TSH-måling ca. én gang årligt hos egen læge.
• Efter total thyroidektomi opstartes levothyroxin umiddelbart postoperativt med TSH-kontrol ca. hver 6. uge indtil stabilisering, herefter årlig kontrol. 
  Ved samtidig postoperativ hypoparathyroidisme følges patienten som udgangspunkt i endokrinologisk regi.
• Efter hemithyroidektomi måles TSH efter 4-6 uger. Ved normal TSH-værdi er der ikke behov for yderligere kontrol.
• Efter minimal invasiv behandling er der som udgangspunkt ikke behov for kontrol af thyroideafunktionen.
• Efter radiojodbehandling anbefales årlig TSH-kontrol på grund af livslang risiko for hypothyreose. 

Links - nye

Sundhed.dk: Lægehåndbogen: Læs om struma

Dansk Endokrinologisk Selskab: Thyreoideasygdomme

DSAM: Klinisk vejledning: Hypo- og hypertyreose hos voksne

ICPC koder

• T81 Struma

Lokale forhold

Sygehus Sønderjylland

Modtagende afdeling: Øre-næse-hals Kirurgi, SHS, Sønderborg
Sygehus Sønderjylland Sønderborg, Sydvang 1, 6400 Sønderborg
SKS-kode: 5000309
Lokationsnummer: 5790002004353
Specialistrådgivningstelefon: 79 97 57 00.

Sygehus Lillebælt

Modtagende afdeling: Ambulatoriet for diabetes og hormon sygdomme, 
Kolding Sygehus, Sygehusvej 24 6000 Kolding
SKS-nummer: 600705E
Lokationsnummer: 5790002021022
Specialistrådgivningstelefon: 76 36 21 45.

Esbjerg Sygehus

Modtagende afdeling: SVS Diabetes og Hormon Ambulatorium (Esbjerg)
SKS-kode : 5501 05E 
Lokationsnummer: 244641000016001
Henvisningen skal sendes elektivt. 
Specialistrådgivningstelefon: 79 18 59 41.

OUH

Modtagende afdeling: Endokrinologisk Afd. M
OUH, Kløvervænget 6, 5000 Odense C
SKS-kode: 4202080
Lokationsnummer: 5790000184149
Specialistrådgivningstelefon: 65 41 18 85.

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Steen Bonnema, ledende overlæge, Afdeling .M, OUH
Jan Frystyk, overlæge, professor, Afdeling M OUH
Thomas Brix, overlæge, Afdeling M, OUH
Hanne Mumm, ledende overlæge, Afdeling M-FAM, Svendborg

Alin Razvan Andries, overlæge, Medicinsk Afdeling K, Kolding
Anne Friesgaard Christensen, cheflæge Medicinsk Afdeling K, Sygehus Lillebælt

Susanne Holm Nielsen, overlæge, Øre-næse-hals Afdelingen Sygehus Sønderjylland
Tomasz Orton Brylski, overlæge, Medicinsk Afdeling Sygehus Sønderjylland
Pia Therkildsen, praksiskoordinator, overlæge Kvalitet, Sygehus Sønderjylland

Næste opdatering forventes i 2028.