Blødningsforstyrrelser

Kontaktblødning udredes primært med klamydiatest hvis relevant og også med HPV test. Kun HPV test positive henvises til gynækologisk ambulatorium eller speciallægepraksis med henblik på yderligere udredning for dysplasi. Postmenopausal blødning henvises i kræftpakkeforløb, hvis der ikke umiddelbart er oplagt benign forklaring såsom f.eks. vaginal slimhindeatrofi. Her kan praktiserende læge iværksætte behandlingsforsøg med vaginalt østradiol og kun henvise hvis blødningen fortsætter trods behandling. Ved tydelig postmenopausal blødning fra cervix/orificium henvises altid direkte i kræftpakkeforløb. Den initiale behandling af kraftig eller uregelmæssig menstruation bør som regel foregå i almen praksis og gennemgås i detaljer nedenfor.

Opdateret 09.04.2024

Udredning i almen praksis

Blødningsforstyrrelse i relation til alder

Typiske aldersfordeling af ætiologiske årsager - er kun vejledende.

Postmenopausal alder (50 år+):
Atrofiske vaginalslimhinder
Polyp
Malignitet i genitalier eller naboorganer
Hæmoragisk cystitis

Perimenopausal alder (40 år+):
Fibrom
Adenomyose
Polyp
Dysplasi, cancer (cervix)
Hyperplasi, atypi, cancer (endometriet)

Voksen alder (20 år+):
Graviditetsrelateret (abort, ekstrauterin graviditet, mola mm.)
Postpartum blødning
Spiral
Infektion
Polyp
Fibrom (sjældent hos de yngste)
Endometriose, adenomyose
Kontaktblødning
Dysplasi, cancer (cervix)
Hyperplasi, atypi, cancer (endometriet, sjældent hos de yngste)

Adolescensen (15 år+):
Koagulationsforstyrrelser
Thyreoidea
Anoreksi
PCOS

Postmenopausal blødning

Blødning efter menopausen, dvs. efter mere end 12 måneders menostasi, indgår i gruppen af symptomer, som er omfattet af cancerpakke. Alle former for blødning bør udredes dvs. blodigt sekret/udflåd, brunlig blødning, serøs blødning, svag eller kraftig blødning osv. Omkring 10 % af henviste kvinder med postmenopausal blødning har en underliggende cancer i genitalia. Blødningen kan stamme fra vulva, vagina, cervix og endometrium, med hyppigste lokalisation for blødningen er cervix og endometrium.

Udredning i almen praksis:
Gynækologisk undersøgelse mhp. oplagt årsag. Det indgår at overveje og undersøge relevant, hvis blødningen kan stamme fra naboorganerne blære og rektum.

Henvisning til gynækologisk ambulatorium eller speciallægepraksis:
Postmenopausal blødning henvises i kræftpakkeforløb, hvis der ikke umiddelbart er oplagt benign forklaring såsom vaginal slimhindeatrofi. Her kan praktiserende læge påbegynde behandling med vaginalt østradiol og kun henvise hvis blødningen fortsætter trods behandling ud over 3 måneder. Ved tydelig blødning fra cervix/orificium henvises altid direkte i kræftpakkeforløb. Ved henvisning foretages ultralyd, og der tages relevante biopsier.

Kontaktblødning

Kontaktblødning, dvs. blødning i forbindelse med samleje, skal udredes for evt. cervix dysplasi eller cancer, hvis ikke man finder en infektion som f.eks. klamydia. Dvs. evt. kønssygdom skal udredes og behandles i almen praksis før henvisning. Blødningen skyldes en vulnerabel slimhinde, som kan være forårsaget af neoplasi, infektion eller inflammation.

Udredning i almen praksis:

Gynækologisk undersøgelse mhp. oplagt årsag. Hos yngre kvinder skal cervicitis på baggrund af kønssygdom (klamydia eller mucoplasma genitalium) udelukkes. Desuden tages smear med HPV test. Hvis den primære undersøgelse tyder på cancer (dvs. synlig tumor), bør patienten henvises i kræftpakke.

Henvisning til gynækologisk ambulatorium eller speciallægepraksis:

En abnorm smear, positiv HPV test eller kontaktblødning giver ikke anledning til udredning i pakkeforløb, men blot undersøgelse indenfor 3 mdr. hos speciallæge hvor der foretages klinisk vurdering, vurdering af cytologi og HPV test og evt. kolposcopi. Ved abnorme fund laves initialt samtidige portiobiopsier. Ellers videre prøvetagning ud fra svar på smear og HPV test.

Primær og sekundær amenoré

Ved primær amenoré forstås ingen menstruation ved 16-årsalder med normale sekundære kønskarakterer eller ingen menstruation ved 14-årsalder med manglende udvikling af sekundære kønskarakterer. Under 1% af kvinder over 18 år har ikke fået menstruation, og omkring 2-4% af kvinder i fertil alder har amenoré. Primær amenoré udredes ud fra ovenstående kriterier. Hos 5% findes årsagen i uterus eller vagina med agenesi eller hypoplasi af uterus eller hymen imperforatum som hyppigste eksempler. De resterende årsager fordeler sig på hypothalamisk årsag (ca. 50%), hypofysær årsag (ca. 15%) og ovariel årsag (ca. 25%).

Ved sekundær amenoré forstås 6 måneder uden menstruation hos en kvinde i fertil alder, når graviditet er udelukket. Typiske årsager er anoreksi, overtræning, thyroideasygdom (oftest hyperthyreose), PCOS og prolaktinom. Sekundær amenoré kan betragtes som en udtalt variant af ovulatorisk dysfunktion. Ved amenoré og lavt østradiol i mere end et år bør substitution med østrogen/gestagen (p-piller eller hormonsubstitution) overvejes.

Udredning i almen praksis:

Anamnese med henblik på ydre årsager som forklaring (stress, vægttab, fysisk træning osv.).
Højde, vægt, sekundære kønskarakteristika vha. Tanner stadie for brystudvikling og behåring.
Gynækologisk undersøgelse.
Graviditetstest.
Blodprøver: Gonadotropiner (FSH, LH), kønshormoner (østradiol, totalt og frit testosteron), TSH, prolaktin, 17-OH progesteron.
Høj FSH og lav østradiol tyder på præmatur menopause (< 40 år).
TSH mhp. evt. thyreoidealidelse.
S-prolaktin mhp. evt. prolaktinproducerende adenom i hypofyse.
Totalt og frit testosteron og 17-OH progesteron mhp. evt. PCOS, androgenproducerende tumor eller adrenogenitalt syndrom.

Henvisning til gynækologisk ambulatorium eller speciallægepraksis:
Hvis der er et aktuelt uhonoreret graviditetsønske.
Ved blodprøvesvar som er svære at tolke.
Afhængigt af den kliniske mistanke: MR-skanning af interne genitalier som supplement til ultralyd, knoglealder og MR-cerebrum, anti-Müllersk hormon, kromosombestemmelse, inhibin B, β-hCG og α-føtoprotein, henvisning til endokrinologisk speciallæge.

Pletblødning

Udredning i almen praksis:
Gynækologisk undersøgelse mhp. undersøgelse for cervicitis (klamydia eller mucoplasma genitalium) hos unge, forekomst af cervikal polyp, tegn på cervixcancer. Behandling rettes efter årsagen.

Henvisning til gynækologisk ambulatorium eller speciallægepraksis:
Ved mistanke om intrakavitære polypper, cancer eller ved vedvarende pletblødninger mhp. kolposkopi, biopsi, ultralydsskanning med eventuel vandskanning eller hysteroskopi og behandling.

Kraftig menstruation, håndtering i almen praksis

Kan have mange årsager. Den strukturerede udredning bruges til afklaring af årsag.
Jernmangel er hyppig. Fertile kvinder har på baggrund af fysiologiske forhold (menstruation, graviditeter, fødsler) et lavere niveau af hæmoglobin og ferritin end mænd jævnfør det lavere referenceområde for kvinder. Generelt har 3% af præmenpausale kvinder anæmi, 30% har lave jerndepoter, og 10% har tomme jerndepoter. En jernmangel hos en præmenpausal kvinde vil i 35-65 % af tilfældene have baggrund i kraftig menstruation. I udredning af jernmangel, bør indgå udredning for mangel på B12 vitamin og folinsyre, som hyppigt forekommer samtidigt.

Udredning i almen praksis:
Blodprøver: hæmoglobin, evt. anæmiudredning inklusive B12 og folinsyre, TSH
Graviditetstest
Gynækologisk undersøgelse, puls og blodtryk.
Test for klamydia og mucoplasma genitalium ved risiko for eksposition.

Behandling i almen praksis:
Medicinsk behandlingsmuligheder under hensyntagen til evt. risikofaktorer: P-piller, tranexamsyre 1 mg x 3-4 dgl., NSAID i antiinflammatoriske doser. Mest effektive behandling er gestagenspiral.
Jernbehandling bør huskes og peroral eller intravenøs jernbehandling bør altid overvejes som en del af behandlingen af blødningsforstyrrelsen.

Henvisning til center for trombose og hæmostase ved mistanke om koagulopati.

Henvisning til gynækologisk ambulatorium eller speciallægepraksis:
Ved infertilitet, behandlingsresistens, mistanke om malignitet eller årsag der kræver speciallæge.
Såfremt patienten har demens eller nedsat kognitiv funktion er det en hjælp, hvis dette oplyses i henvisningen sammen med kontaktoplysninger på pårørende. (Patienten skal give samtykke til, at sygehuset må tage kontakt til pårørende). Bor patienten på institution anføres også kontaktperson.

Blødningsforstyrrelser i forbindelse med p-piller, minipiller, kobberspiral, gestagenspiral og postmenopausal hormonterapi

Blødning under p-piller opleves hos 50% de første måneder. Manglende blødning i tabletpausen forekommer hos 2-4%; ofte efter lang tids anvendelse.

Behandling i almen praksis:

Se an i 3-6 måneder (husk at teste for klamydia og mucoplasma genitalium hos unge og at udelukke graviditet). Ved vedvarende blødningsforstyrrelse skiftes til præparat med højere indhold af etinyløstradiol eller p-pille med andet gestagenindhold. Ved blødningsforstyrrelse under behandling med gestagen (minipiller, gestagenstav og depotgestagen) ses an. Ellers skiftes til p-piller eller anden form for kontraception. Omkring 20% af kvinder i behandling med disse midler oplever hyppige eller langvarige blødningsepisoder eller amenoré.

Blødningsmængden øges under anvendelse af kobberspiral. Infektion og graviditet bør udelukkes som årsag til blødningsforstyrrelse med spiral. Kontroller hæmoglobin.
Behandling: NSAID i antiinflammatoriske doser, tranexamsyre 1 g x 3-4, eventuelt jerntilskud, skift til gestagenspiral eller fjern/skift spiral til anden præventionsform.

Gestagenspiralen giver pletblødninger og blødningsforstyrrelser hos op til 50% de første 3–6 måneder. Herefter aftager blødningsmængden betydeligt, og amenoré optræder hos 20-25% efter det første år. Den samlede blødningsmængde aftager med op til 97%.
Behandling: Se an i 6-9 måneder. Ved vedvarende gener fjernes spiralen/skiftes til anden præventionsform.

Blødningsforstyrrelse i forbindelse med hormonsubstitutionsbehandling (HRT) er hyppigt hos perimenopausale kvinder, idet disse fortsat har en vis endogen østrogenproduktion. Kvinden bør undersøges for at udelukke oplagt årsag som cervixpolyp og cancer. Husk graviditetstest hvis relevant.
Behandling: Øge gestagendosis og/eller reducere østrogendosis og/eller skifte til andet gestagen. Eventuelt forsøge parenteral administration (plastre, dråber, spray m.m.) Skift til kontinuerlig kombinationsbehandling omkring 1 år efter menopausen. Behandling med østrogen alene bør ikke institueres til kvinder med bevaret uterus.

Henvisning til gynækologisk ambulatorium eller speciallægepraksis:
Ved vedvarende blødningsforstyrrelser ud over 3–6 måneder trods behandling.

Udredning på sygehus/i speciallægepraksis

En ny international terminologi har forenklet nomenklaturen inden for blødningsforstyrrelser. Blødningsforstyrrelser betegnes abnorm uterin blødning (AUB).

Kronisk AUB ved øget blødning (ud fra regelmæssighed, frekvens, varighed eller volumen) i mindst 4 ud af 6 måneder.

Akut AUB ved en enkelt episode med kraftig blødning, der kræver umiddelbar intervention for at undgå yderligere blodtab.

Intermenstruel blødning (IMB) defineres som blødning mellem menstruationerne.

Kraftig menstruation (heavy menstrual bleeding, HMB) defineres ud fra kvindens eget udsagn, som menstruation der påvirker fysisk, psykisk eller socialt. HMB objektiviseres med måling af hæmoglobin eller tælling af bind/tamponer. Blødningsforstyrrelsen vurderes ud fra anamnese og selvudført kalender med graderede symboler for blødning og smerter.

PALM‐COEIN

Er et operationelt klassifikationssystem for AUB for ikke-gravide kvinder i den reproduktive alder. PALM-COIEN kan bruges til struktureret udredning og behandling i gynækologisk ambulatorium eller speciallægepraksis. PALM dækker de organiske årsager til AUB og COEIN dækker de non-organiske årsager til AUB.

Polyp: AUB-P

Polypper i endometriet er sjældent maligne i de præmenopausale år (< 1 %). Omkring 60 % har kronisk AUB eller IMB, hvilket dermed er indikationen for operativ fjernelse ved hysteroskopi. Ved postmenopausal blødning og polyp er forekomsten af malignitet 5-7 %, hvilket er årsagen til, at postmenopausal blødning generelt er underlagt udredning i cancerpakke. Diagnosen stilles bedst ved vaginal ultralyd efter indføring af væske i kaviteten (vandskanning) eller ved (mini)-hysteroskopi.

Adenomyose: AUB-A

Symptomerne er typisk svær dysmenoré og kronisk AUB, hvor sværhedsgraden af symptomerne stiger med udbredelsen. Symtomdebut er typisk i alderen 30-45 år, dvs. end ved endometriose, hvor dysmenoré typisk debuterer ved i adolescensen. Uterus er ofte let forstørret og øm og blød eller svampet ved palpation. Adenomyose har et specifikt udseende ved både ultralyds og MR- skanning. Behandling består i symptomlindring med tranexamsyre, NSAID og gestagenspiral. Kirurgisk behandling består i konservativ, fokal resektion (ved fokal endometriose, fertilitetsønske), endometrieresektion (ved adenomyose under 2.5 mm under endometriet), embolisering (eksperimentelt) eller hysterektomi (udbredt adenomyose).

Leiomyom: AUB-L

Uterine leiomyomer (fibromer, myomer) er den mest almindeligt forekommende pelvis tumor hos kvinder. De fleste leiomyomer er asymptomatiske. Større eller kavitetsnære leiomyomer giver som regel symptomer i form af tryk, tyngde, smerte eller kronisk AUB. Asymptomatiske leiomyomer skal ikke behandles og vil regrediere ved menopausen. Større og/eller symptomatiske leiomyomer kan behandles medicinsk med GnRH analoger, konservativt med embolisering, eller operativt med hysteroskopisk eller laparoskopisk myomektomi eller hysterektomi.

Malignitet: AUB-M

“M” indikerer endometrie neoplasi dvs. atypisk hyperplasi eller endometriecancer. Incidensen stiger med stigende alder (>45 år), men kan også forekomme hos yngre kvinder (>40 år) ved risikofaktorer som adipositas, genetisk disposition eller hos ældre med ubehandlet PCOS og amenoré. Ved kronisk AUB skal der udredes for malignitet, hvis kvinden er over 45 år, eller hvis hun er under 45 år og samtidig har risikofaktorer for endometriecancer. Diagnostik af endometriet kan udføres med en sugebiopsi eller med hysteroskpisk (visuelt) vejledt biopsi. I særlige tilfælde af endometriecancer eller atypisk endometriehyperplasi og samtidigt ønske om at bevare fertiliteten, kan der behandles med højdosis gestagen, men ellers er behandlingen hysterektomi med bilateral salpingo-ooforektomi, omentfjernelse og evt. lymfadenektomi.

Koagulopati: AUB-C

Koagulopati, enten medført eller erhvervet, kan være årsag til kronisk AUB. Andre symptomer er tendens til epistaxis, blødning ved tandbehandling, postpartum blødning, tendens til hæmatomer, anæmi og ophobede familiære tilfælde. Det anslås at 10-15 % af kvinder med HMB har Von Willebrands koagulopati (vW). Koagulopatien vW har en autosomal arvegang og forekommer hos 1 % af befolkningen. Kvinder med vW diagnosticeres som regel i årene efter menarken pga. HMB. Diagnosen stilles ved påvisning af vW antigen i blod og behandles med desmopressin. Struktureret anamnese har en sensitivitet på > 90% ift. koagulationsforstyrrelse.

Henvisningskriterier for udredning af koagulationsforstyrrelse:

HMB siden menarken samt:

En af følgende:

Postpartum blødning
Kirurgisk relateret blødning
Blødning ift. tandbehandlinger.

To eller flere af følgende:

Blå mærker/hæmatomer 1-2 gange pr. måned
Epistaxis 1-2 gange pr. måned
Hyppig blødning fra tandkød
Familiær disposition til blødningstendens.

Trombocytopeni, mangel på faktor X eller XI, og myeolosuppression på baggrund af kemoterapi er sjældne årsager til HMB, som kræver specifik udredning og behandling. Antikoagulationsbehandling kan give HMB. En justering af behandlingen vil typisk afhjælpe blødningsforstyrrelsen, men kan være problematisk eller kontraindiceret pga. selve indikationen for antikoagulationsbehandlingen.
Alt efter ætiologien vil behandlingen af blødningsforstyrrelsen typisk være symptomatisk med tranexamsyre, p-piller i kontinuerligt regime eller gestagenspiral. Hvis den operative risiko ikke er for stor, kan hysteroskpisk endometrieresektion eller hysterektomi anvendes i tilfælde hvor effekten af den medicinsk behandling ikke er tilstrækkelig.

Ovulatorisk dysfunktion: AUB-O

Ovulatorisk dysfunktion skal mistænkes, hvis menstruationerne er uregelmæssige i længde, volumen, og varighed over mere end 4-6 måneder. Uregelmæssige ovulationer resulterer i ubalanceret hormonstimulation af endometriet og ses ofte tidligt og sent i de reproduktive år. Ovulatorisk dysfunktion ses også ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS) og adipositas pga. insulinresistens og øget LH/FSH ratio. Andre tilstande der påvirker ovulationen er hypothyroidisme, hyperprolaktinæmi, fysisk og psykisk stress, anoreksi, stort vægttab, og overtræning. Behandlingen rettes mod ætiologien og de afledte symptomer, dvs. evt. anæmi, endometriehyperplasi og -cancer. I behandlingsvalget skal der tages hensyn til indikation og kardiovaskulære risikofaktorer. Behandlingsmulighederne er p-piller, gestagen, progesteron eller gestagenspiral.

Endometrie: AUB‐E

Endometriedysfunktion bør mistænkes ved regelmæssig, kraftig AUB uden oplagt anden årsag. Ætiologi er blandt andet utilstrækkelig produktion af lokale prostaglandin vasokonstriktorer eller øget lokal produktion af plasminogen aktivatorer. HMB kan således også være forårsaget af et øget inflammatorisk respons eller nedsat angiogenese ved menstruation. Behandlingen er symptomatisk i form af tranexamsyre, NSAID, p-piller i kontinuerligt regime, gestagen spiral eller endometrieresektion eller ablation. Ved infektion rettes behandlingen mod det infektiøse agens.

Iatrogen: AUB‐I

Medicinsk behandling kan give AUB. IMB kan ses de første 6 måneder efteroplægning af gestagenspiral. I mere end 90 % af tilfældene aftager IMB med tiden, og mange oplever sekundær amenoré pga. den gestagenudløste reversible atrofi af endometriet. Iatrogent udløst AUB kan også forekomme ved behandling med kønshormoner, GnRH analoger eller antagonister, digitalis, fenytoin, eller antikoagulationsbehandling. Seponering er en løsning, men kan være problematisk eller kontraindiceret, hvis behandlingen ikke kan undværes.

Non-klassificeret: AUB‐N

Dette memotekniske punkt rummer uforklarlige årsager, som typisk også vil rumme årsager, som med tiden kan forklares. Et eksempel er arteriovenøse malformationer som pga. den teknologiske udvikling i radiologien nu i tiltagende grad kan diagnosticeres. Andre eksempler er specifikke forstyrrelser i koagulationssystemet eller receptorer i gonadeaksen.

Kontrol i almen praksis:
Efter ovenstående udredning og behandling afsluttes patienten til almen praktiserende læge. Der afsluttes med et epikrisenotat, der vejleder den praktiserende læge fremadrettet.

ICPC koder

[ICPC]

Lokale forhold

Henvises til:

Lokalt gynækologisk ambulatorium, almen gynækologisk sektion
Lokal praktiserende speciallæge
Hastegrad afhænger af patienten almentilstand og evt. mistanke om alvorlig sygdom eller cancer
De fleste patienter kan henvises elektivt
Ved tvivlstilfælde kan der rådføres med vagthavende bagvagt på lokal gynækologisk afdeling.

OUH

Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D
Odense Universitetshospital
Kløvervænget 23, Indgang 55, 2. sal, 5000 Odense C
SKS-kode 420207
Lokalisationsnummer 5790000184095

Hovedindgang til specialistrådgivning på OUH, telefon 65 41 18 85.

Sygehus Lillebælt

SLB Kvindesygdomme Ambulatoriet

Sygehusvej 24, plan 3, 6000 Kolding

SKS-kode 6006049

Tlf.nr. til specialistrådgivning: 76 36 24 88.

Sygehus Sønderjylland

SHS Kvindesygdomme Ambulatorier

SKS-kode 5000207 og lokationsnummer 5790002003653

Hvis det drejer sig om en postmenopausal blødning (obs. endometriecancer), så skal henvisning sendes akut, men almindelige blødningsforstyrrelser kan sendes som elektiv

Tlf.nr. til specialistrådgivning: 79 97 21 40 (bookingsygeplejerske).

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Første version: Pernille Bjerrum, praksiskonsulent, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling D, OUH Svendborg.

Omfattende opdatering juli 2022:
Pernille Ravn, professor, ledende overlæge, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling D, OUH
Torsten Rudbæk, praksiskonsulent, OUH.

Mindre justeringer januar 2024:
Pernille Ravn, professor, ledende overlæge, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling D, OUH.

Næste opdatering forventes foretaget 1. kvartal 2027.