Screening for livmoderhalskræft
Nøglebudskaber
- Alle kvinder mellem 23 og 49 år screenes med cytologi hvert 3. år. Kvinder i alderen 50-59 screenes med cytologi hvert 5. år og kvinder mellem 60-64 screenes med test for høj-risiko HPV-typer
- Deltagelse i screeningen ophører, når kvinden er mellem 60-64 år og har en negativ test for høj-risiko HPV
- Kvinden kan få taget en celleprøve fra livmoderhalsen hos hvilken som helst alment praktiserede læge
- Alle vaccinerede kvinder bør deltage i screeningsprogrammet, da de kun er vaccineret mod højrisiko HPV type 16 og 18
- Livmoderhalskræft forekommer hos kvinder i alle aldersgrupper og halvdelen af kvinderne er under 45 år
- Celleprøven fra livmoderhalsen bør tages fra både ekto- og endocervix samt fra transformationszonen
- Der testes kun for HPV som anbefalet i Sundhedsstyrelsens anbefalinger
- Undgå tilblanding af cervixslim, blod, ikke-vandbaseret eksplorationscreme samt inflammation ved prøvetagningen
Indledning
Screeningen for livmoderhalskræft er effektiv, fordi man findes veldefinerede forstadier, som kan behandles, således at udvikling af kræft undgås. Effekten af den organiserede screening for livmoderhalskræft er veldokumenteret og screeningsprogrammerne i de nordiske lande menes at have forebygget over 60.000 tilfælde af cervixcancer siden 1961. Screeningsprogrammet har været landsdækkende siden 2007 med invitation af kvinder fra 23 til 49 år hvert 3. år og invitation af de 50-64 årige hvert 5. år. Der udsendes to erindringsbreve ved manglende deltagelse. Sundhedsstyrelsen udsendte i 2007 (1) og 2012 (2) nationale anbefalinger vedr. screeningsprogrammet og det er den regionale styregruppes primære opgave at indføre disse anbefalinger. I 2008 blev den nationale styregruppe for Dansk Kvalitetsdatabase for Livmoderhalskræftscreeningen (DKLS) nedsat med det formål at udarbejde en årlig rapport omhandlende ni kvalitetsindikatorer med tilhørende standarder for forskellige elementer af screeningsprogrammet fx dækningsgrad, diagnostisk kvalitet og manglende opfølgning af abnorme og uegnede prøver (3).
Screening for livmoderhalskræft har til formål at nedsætte forekomst og dødelighed af livmoderhalskræft ved at opspore og behandle sygdommens forstadier, inden de eventuelt udvikler sig til kræft. Der konstateres fortsat ca. 350 nye tilfælde af cervixcancer årligt i Danmark. Danske og udenlandske undersøgelser viser, at ca. halvdelen af alle tilfælde af cervixcancer findes i gruppen af kvinder, som ikke deltager i screeningsundersøgelsen. En audit fra 2012 i Region Syddanmark viste, at ud af 76 nydiagnosticerede cervixcancer patienter var 72 % mangelfuldt screenet, dvs. de ikke havde fulgt screeningsprogrammets anbefalede screeningsintervaller. Det er vist, at ikke-deltagere har 1,5-2 gange forhøjet risiko for at dø sammenlignet med deltagere i screeningsprogrammet.
For at sikre en optimal kvalitet af hele screeningsprogrammet for de deltagende kvinder er det vigtigt, at alle involverede sundhedspersoner har tilgang til relevant og opdateret information, som så vidt muligt anvendes i det daglige arbejde.
HPV
Første trin i udviklingen af livmoderhalskræft er en infektion med humant papillomvirus (HPV), som er en seksuelt overført sygdom. Der findes over 100 forskellige HPV-typer, hvoraf mindst 12 er højrisikotyper (fx HPV 16 og 18), der kan forårsage svære celleforandringer. Vaccinen beskytter mod HPV 16 og 18, der er årsag til ca. 70 % af alle tilfælde af livmoderhalskræft. HPV-infektion er hyppigst lige efter seksuel debut. Prævalensen falder med stigende alder til 30-40 års alderen, hvorefter den er nogenlunde stabil (ca. 5 % for kvinder på 60 år og ældre). De fleste infektioner forsvinder spontant i løbet af 8-18 mdr., men hos et fåtal persisterer den. Det er disse kvinder, der har en øget risiko for at udvikle forstadier og kræft. Udviklingen til livmoderhalskræft sker ofte over lang tid dvs. 10-20 år.
Invitation af kvinden, valg af screeningsmetode og screeningsintervaller
De patologiske afdelinger udsender selv invitationerne til screening samt en informationspjece (4) sammen med første invitation. Er celleprøven ikke modtaget tolv uger efter invitationen, sendes 1. erindringsbrev til kvinden og eventuelt tolv uger senere 2. erindringsbrev. I invitationen står der forklaret, hvorledes hun evt. kan framelde sig screeningen. Kvinden skal selv bestille tid til prøvetagningen og hun kan frit vælge, hvilken praktiserende læge der skal tage celleprøven.
I det organiserede program screenes kvinder mellem 23 og 49 år med cytologi hvert 3. år. Kvinder i alderen 50-59 screenes med cytologi hvert 5. år. Kvinder mellem 60-64 testes celleprøven primært for tilstedeværelse af højrisikotype HPV. Er prøven højrisiko HPV negativ, afsluttes kvinden i screeningsprogrammet, da sandsynligheden for alvorlige celleforandringer i så fald er særdeles lille. Er prøven højrisiko HPV positiv, laves der cytologi på restmaterialet og opfølgningen afhænger af HPV typen (HPV 16, 18 samt andre) samt celleprøvens diagnose. Opportunistisk screening kan undtagelsesvis foretages, hvis forholdene taler herfor.
Hvordan undgår man en uegnet prøve?
- Udfør prøvetagningen korrekt (dvs. både fra portio (ektocervix) og cervikalkanalen), så transformations-zonen bliver repræsenteret
Undgå tilblanding af:
- cervixslim ved at aftørre portio forsigtigt inden prøvetagning
- betændelse ved at udskyde prøvetagning, til infektionen er behandlet
- blod ved fx at udlade prøvetagning ved menstruation
- eksplorationscreme på spidsen af speklet
- Man kan altid henvende sig til sit lokale cytologiske laboratorium og få oplyst, hvor stor en andel uegnede prøver man har i forhold til gennemsnittet (se kontakter til sidst i dokumentet)
Hvordan tages en velegnet cervixcytologisk prøve?
ThinPrep (Vejle): Prøven tages med først med plastikspatlen på portio. Den drejes 360 grader rundt med et let tryk. Sæt spatlen i fikseringsvæsken. Cytobørsten indføres herefter i endocervix, således at de nederste børstehår stadig er synlige, hvorefter børsten roteres 360 grader. Afryst cytobørsten omhyggeligt i fikseringsvæsken og skrub spatlen med børsten. Det er meget vigtigt at få overført alt cellematerialet til fikseringsvæsken
SurePath (Esbjerg/Sønderborg): Prøvetagningen foretages med en kombibørste . Børstehovedet trykkes straks herefter ned i fikseringsvæsken ved at trykke tommelfingeren mod ryggen af børsten
Identifikation: Sættes der stregkode på beholderen, er det vigtigt, at den påsættes vandret og ikke lodret af hensyn til aflæsningen i laboratoriet. Den røde rekvisitionsseddel skal ikke medsendes.
| Klassifikation | Diagnosetekst | Anbefalet konsekvens |
| Normale celler | Normale celler | Ny celleprøve om 3-5 år afhængig af alder |
| 60+: Ingen højrisiko-HPV Cytologi ikke indiceret |
Ingen højrisiko-HPV Cytologi ikke indiceret |
Udgår af screeningsprogrammet |
| 60+: Højrisiko HPV 16 og/eller 18 Cytologi normal |
Højrisiko-HPV 16 og/eller 18 |
Gynækologisk speciallæge undersøgelse inden 3 mdr. |
| Højrisiko HPV af andre typer end HPV 16/18 Cytologi normal |
Højrisiko af andre typer end HPV 16/18
Cytologi normal |
Ny celleprøve og HPV test om 1 år |
| Uegnet | Materiale uegnet til diagnostisk vurdering
Pga. blod, creme, betændelse, for få celler o.a. |
Ny celleprøve om 3 mdr. |
| ASC-US inkl. HPV test
over 30 år
|
Atypisk pladeepitel af ukendt betydning | Ingen højrisiko HPV – tilbage til screeningsprogram
Højrisiko HPV – kontrol hos gynækolog |
| ASC-H | Atypiske pladeepitelceller, muligt HSIL | Gynækologisk speciallæge undersøgelse inden 3 mdr. |
| AGC | Atypiske cylinderepitelceller |
Gynækologisk speciallæge undersøgelse inden 3 mdr. |
| LSIL inkl. HPV test
ASC-US inkl. HPV test under 30 år |
Let grad af pladeepitelforandring | Ingen højrisiko HPV - kontrol om 1 år
Højrisiko HPV – kontrol hos gynækologisk speciallægeundersøgelse inden 3 mdr. |
| HSIL | Svær grad af pladeepitelforandring | Gynækologisk speciallæge undersøgelse inden 3 mdr. |
| AIS | Adenokarcinom in situ | Gynækologisk speciallæge undersøgelse indenfor 3 mdr. |
| Karcinom | Planocellulært karcinom
Adenokarcinom primært udgangspunkt i cervix Adenokarcinom primært udgangspunkt i corpus uteri |
Anbefaling om hurtig henvisning til gynækologisk speciallæge |
Opfølgning efter keglesnit afhænger både af cytologisvar, resultatet af HPV test samt resektionsrandenes beskaffenhed. Ved fri rande kontrolleres kvinden hos egen læge efter seks måneder. Hvis randene ikke var frie eller ved ukendt status, bør hun følges op hos gynækologisk speciallæge. Retningslinjerne for opfølgning af koniserede kvinder er udførligt beskrevet i Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2012 i tabel 5.2.
Indenfor 10 hverdage sendes der elektronisk prøvesvar direkte til den rekvirerende læge samt til kvinden, hvis hun har givet skriftligt samtykke.
Den praktiserende læges rolle
- At rådgive kvinden om, hvad deltagelsen indebærer
- At foretage celleprøven og angive relevante kliniske oplysninger på rekvisitionen
- At formidle prøvesvaret til kvinden og hvilke eventuelle konsekvenser det har
- At sørge for at en uegnet prøve bliver gentaget i rette tid
- At sørge for at abnorme cellefund følges op i egen praksis eller hos gynækologisk speciallæge, hvis angivet i prøvesvaret
Regionens screeningsafdelingers lokale forhold
- Sygehus Lillebælt - Vejle Sygehus
Spørgsmål vedr. screeningen for livmoderhalskræft kan rettes til: Sekretariatet telefon: 79 40 65 71, afdelingsbioanalytiker Dorthe Ejersbo: 79 40 65 78 eller screeningsrummet: 79 40 65 74.
Rekvirering af utensilier til ThinPrep prøver foretages v.hj.a. rekvisitionsseddel (5) eller telefon: 79 40 52 35. - Sydvestjysk Sygehus – Esbjerg Sygehus
Spørgsmål vedr. screeningen for livmoderhalskræft kan rettes til: Sekretariatet telefon: 79 18 27 25.
Rekvirering af utensilier foretages vha. rekvisitionsseddel eller telefon: 79 18 24 47. - Sygehus Sønderjylland – Sønderborg Sygehus
Spørgsmål vedr. screeningen for livmoderhalskræft kan rettes til: Sekretariatet telefon: 79 97 48 00 eller screeningsrummet: 79 97 48 02.
Referencer
Læs om Dansk kvalitetsdatabase for livmoderhalskræftscreeningen (DKLS) på sundhed.dk
Yderligere information
Gå til Lægehåndbogen og læs om celleforandringer
Find information om livmoderhalskræft i Lægehåndbogen
Udarbejdet af
Information om screeningsprogrammet til alment praktiserende læger i Region Syddanmark udarbejdet af Den regionale styregruppe for screeningen for livmoderhalskræft i 2015.