Manglende angivelse af CAVE - oktober 2026

Hændelsesbeskrivelse

Kvindelig patient får 300 mg acetylsalicylsyre af egen læge, uden at lægen havde undersøgt, om der var allergi for medicinen. Lægen informerede heller ikke patienten om, hvilken medicin hun fik.
Lægen fortæller ambulancepersonalet, at han har givet patienten acetylsalicylsyre og nitroglycerin. 
Efterfølgende spørger ambulanceredderne patienten, om hun har nogle allergier. Hvortil patienten oplyser, at hun er allergisk overfor acetylsalicylsyre. Da patienten er ved at forflytte sig fra ambulancens båre til hospitalssengen, får hun en allergisk reaktion med urticaria og kløe på kroppen og hævelser i ansigt og svælg, som hun behandles for på sygehuset.

Læring

Forespørgsel om CAVE bør registreres ved første kontakt samt ved mistanke om ny overfølsomhed for at tilkendegive, at eventuelle registreringer/ingen registreringer stadig er gældende.
Det anbefales at registrere CAVE som en ATC-kode; for acetylsalicylsyre er det B01AC06. CAVE-advarslen popper nemlig kun op, hvis CAVE er registreret som ATC-koden.

Vær opmærksom på, at lægesystemer, kommunal pleje, apoteks- og sygehussystemer ikke ”snakker sammen” på dette område – endnu, og at FMK ikke viser CAVE-tekster på tværs af systemer.

Forslag til forebyggelse

• At CAVE-meddelelser kontrolleres i forbindelse med hver ordination
• At patienten altid spørges, som en ekstra sikkerhedsforanstaltning, om allergier i forbindelse med medicinordinationer.