Overdosering med digoxin - maj 2025

Hændelsesbeskrivelse

Patienten udredes med nedsat nyrefunktion, og i den forbindelse reduceres den vanlige dosis Digoxin fra 250 mikrogram 1 tablet dagligt til 62,5 mikrogram 3 tabletter dagligt.
Lægen aftaler med patienten, at næste gang hjemmeplejen doserer, bliver det med den nye dosering.
Patienten køber selv sin medicin, og de nye Digoxin-tabletter á 62,5 mikrogram stilles i medicinskabet sammen med al øvrig medicin.
14 dage senere kommer patienten i praksis med forhøjet puls og åndenød, og den medbragte medicin viser, at glasset med Digoxin 62,5 mikrogram er ubrudt – der er derfor uklarhed omkring doseringen på Digoxin, patienten har indtaget. 
Der tages en blodprøve, som viser S-digoxin på 6,3.
Forløbet og blodprøven indikerer, at der er doseret tabletter med styrken 250 mikrogram, formentlig x 3.

Læring

Digoxin er et risikosituationslægemiddel, og det anbefales at have skærpet opmærksomhed specielt, når dosering ændres, og der skiftes mellem forskellige styrker af tabletter.

Der skal altid sikres overensstemmelse mellem præparat og dosering på FMK.

Desuden skal informationen til patienten og til hjemmeplejen, som administrerer medicinen for patienten, være klokkeklar.