Restordre på Contalgin 5 mg - september 2022
UTH læringsartikel
Hændelsesbeskrivelse
Ved dispensering af medicin til borger mangler der Contalgin 5 mg. Da Contalgin er i restordre, ordinerer lægen i stedet OxyContin Depot 5mg.
Desværre får lægen ikke pauseret/seponeret Contalgin, så da plejepersonalet modtager OxyContin Depot og ser, at det er ordineret til borgeren, dispenseres det oven i det i forvejen dispenserede Contalgin.
Konsekvens
Casen indeholder faktisk to utilsigtede hændelser.
Den manglende seponering eller pausering af den vanlige Contalgin 5 mg medfører, at patienten får 2 ensvirkende præparater på samme tid.
Derudover er Contalgin og OxyContin to forskellige opioider med forskellige doseringer, hvor 5 mg Contalgin (morphin) svarer til 3,75 mg OxyContin (oxycodon), se evt. ”Rene agonister – information til sundhedsfaglige” på Medicin.dk.
Her finder du link til Medicin.dk om ”Rene agonisker – information til sundhedsfaglige”
Ved skift mellem opioider anbefales det desuden at reducere dosis med 25 %, specielt efter langvarig behandling, se Smerteguide på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.
Her finder du link til Sundhedsstyrelsens hjemmeside og Smerteguide
Så patienten har ikke blot fået 2 gange den vanlige dosis, men snarere 3 gange vanlig dosis.
Læring
Contalgin og OxyContin Depot er depotformuleringer.
Der findes flere synonympræparater til Contalgin – godt nok ikke i 5 mg, men i 10 mg som Malfin og Doltard. For OxyContin Depot er der flere synonympræparater, som Codilek, Orionox, Reltebon og Oxylan.
Hvis man vælger et af ovenstående alternativer, skal man være opmærksom på anden styrke og andet indholdsstof jf. casen.
På www.restordre.dk anbefales p.t. et præparat, der kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Præparatet hedder MST Continus og er fra firmaet "Napp Pharmaceuticals". Dette er samme styrke og samme indholdsstof som Contalgin.