UTH cases

For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder.
Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper fra apotekerne og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.

Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk

Patientidentifikation ved skranken - juli 2025

Hændelsesbeskrivelse

Case 1: 
To kunder har scannet sundhedskortet ved indgangen. Èn af kunderne (K1) henvender sig ved skranken og siger, at han skal hente penicillin. Personalet antager, at han er den næste i køen (nr. 58), men han har i virkeligheden nr. 59. Han får udleveret en anden kundes (K2’s) medicin. Fejlen opdages først, da K2 kommer for at hente sin medicin og den ikke kan findes på serveren. K1 kontaktes og returnerer medicinen – han har dog nået at tage én tablet. K2 får udleveret en ny pakning og K1 får udleveret det korrekte medicin. 

Case 2:
En kunde (K1) scanner sit sundhedskort ved nummerstanderen, men henvender sig i en anden kasse end den, der kalder kundens nummer. Samtidig henvender en anden kunde (K2) sig ved den kasse, hvor sundhedskortet er scannet i forvejen. K2 får udleveret medicinen der tilhører K1 samt en receptoversigt som K2 beder om – K2 bekræfter fejlagtigt både navn og medicin. Dagen efter henvender K2 sig på apoteket og returnerer både medicin og receptoversigt, da K2 er blevet opmærksom på fejlen. 

Læring

Selvom der anvendes scannere til sundhedskort, er patientidentifikation fortsat vigtigt for at sikre, at den enkelte kunde får den rigtige medicin. Følgende kan anbefales:

• Bed altid kunden om at sige sit fulde navn og fødselsdato, også selvom sundhedskortet er scannet. 
• Gentag og vis navn samt præparatet ved udlevering, og få patienten til at bekræfte: ”Du hedder Peter Jensen og skal hente penicillin, korrekt?” 
• Kontrollér at kunden svarer til det kaldte nummer. Hvis kunden henvender sig ved en anden kasse end den, hvor nummeret er kaldt, kan risikoen for forvekslinger minimeres ved at henvise kunde til den korrekte kasse. 

Hvad gør I på apoteket for at sikre, den rigtige kunde får det rigtige medicin?

Udlevering af flere pakker end angivet på recepten - juni 2025

Hændelsesbeskrivelse

Case 1:
En kunde kommer og beder om Lyribastad 150 mg. Recepten lyder som følger: Lyribastad 150 mg 70 stk. x 3 pakker med en enkelt udlevering. Det opdages, at der allerede er udleveret 5 pakker (fra samme apotek) – recepten er blevet delt op, så der er udleveret 1 pakke 2 gange, mens der 3. gang er udleveret 3 pakker. Kunden henvender sig til apoteket, da vedkommende kan se i Min Læge-appen, at recepten stadig er gældende. Apoteket gør opmærksom på, at der ikke er flere udleveringer tilbage og lukker recepten. 

Case 2: 
En kunde henvender sig for at købe mere Circadin. Recepten lyder som følger: Circadin 2 mg depottabletter 30 stk. x 3 pakker. Der er tidligere udleveret 2 pakker fra det apotek, hvor kunden nu henvender sig, og en måned herefter 1 pakke fra et andet apotek – der er altså allerede udleveret 3 pakker, men recepten er ikke blevet lukket på det sidste apotek. 

Læring

Der er rapporteret flere lignende hændelser med flere udleverede pakninger end angivet på recepten og åbne recepter, der burde være lukket.  
Det er vigtigt at være opmærksom på at få lukket recepterne efter sidste udlevering, især når det drejer sig om lægemidler i udleveringsbestemmelse A og B, hvor recepten kan deles op i flere udleveringer. Derudover er det vigtigt at være opmærksom på udleveringshistorikken for at sikre, at kun den rette mængde medicin bliver udleveret. 

Derudover kan apoteket reflektere over følgende: 

Kan det ske hos os?

Er vi opmærksomme på recepter med del-udleveringer?

Hvordan kan vi på apoteket sikre, at recepterne bliver lukket og antal udleveringer ikke overskrides? 

Udleveringsinterval ikke overholdt - maj 2025

Hændelsesbeskrivelse

Borger har recept på 3 pakker Combar 15 mg á 120 stk. med udleveringsinterval på 2 måneder. 
Der afhentes tre pakker hhv. d. 2. april, 24. maj og 9. juni. Altså er der udleveret for tidligt ift. udleveringsintervallet på 2 måneder. Der er på lige omkring 2 måneder udleveret piller svarende til 3 års forbrug for borgeren, der skal tage 1 stk. dagligt, dermed er der risiko for et muligt overforbrug. 

Læring

Ved genudlevering er det vigtigt at være opmærksom på at overholde udleveringsintervallet. Jeres IT-systemer skulle også gerne vise jer en advarsel som en hjælp til ikke at overskride intervallet.  

Derudover burde lægen også være kontaktet, som har udskrevet 360 tabletter til udlevering hver 2. måned.

Derudover kan apoteket reflektere over følgende: 

• Kan det ske hos os? 
• Hvordan kan vi på apoteket sikre, at genudleveringsintervallet ikke overskrides?

Udlevering af anden borgers dosisrulle - april 2025

Hændelsesbeskrivelse

Borger får leveret dosisdispenseret medicin fra apoteket som vanligt. Grundet dårligt syn opdager borgeren ikke, at hun har fået leveret en anden borgers dosisrulle ved en fejl. Hun når derfor at tage medicin, som hun ikke skulle have haft, herunder atenodan, pregabalin, serdolect og brintelex. 

Forbytningen opdages af hjemmeplejen og borgeren har umiddelbart ikke nået at indtage mere end én enkelt morgenpose. Hjemmeplejen kontakter de egen læge og Giftlinjen og det besluttes at borger skal indlægges til behandling med aktivt kul grundet serdolect. 

Læring

Ved udlevering og levering af medicin er det vigtigt at have en god arbejdsgang for patientidentifikation.

Derudover kan apoteket reflektere over følgende: 

• Kan det ske hos os? 
• Hvordan kan vi på apoteket sikre, at klargøringen af udleveringer understøtter patientidentifikation?
• Hvordan kan vi på apoteket sikre, at transportpersonalet får lavet patientidentifikation ude ved borgerne?

Forkert medicin i en måned formentlig pga. misforståelser. Viser vigtigheden af grundig kommunikation - marts 2025

Tilbagemeldingen viser, hvor vigtig det er at få apotekets perspektiv på hændelsesbeskrivelsen fra rapportør, så der gensidig læres mest mulig af hændelsen. 

Hændelsesbeskrivelse

Patient fortæller, ved kontrolbesøg på hospitalet, at han for ca. 1 måned siden var på apoteket for at købe Metoprololsuccinat 50 mg. På apoteket fik han at vide, at denne er i restordre. Han fik udleveret Acetylsalisylsyre 75 mg i stedet. Han får Hjertemagnyl 75 mg i forvejen, som er det samme som Acetylsalcylsyre 75 mg. Han har derfor i ca. 1 måned ikke fået Metoprololsuccinat, men fået dobbelt (150 mg) Acetylsalisylsyre/Hjertemagnyl.
Hændelsesbeskrivelse sendt til apoteket for at få apotekets perspektiv på hændelsen. 

Tilbagemelding fra apoteket

Patienten har henvendt sig på apoteket for at købe flere præparater. Der er ikke nogen påbegyndte ekspeditioner på Metoprololsuccinat. Medarbejderen kan ikke huske om, eller i hvilken omfang, de har omtalt Metoprololsuccinat, men det kan ikke udelukkes, at man har valgt at undlade at ekspedere recepten, da man vidste på ekspeditionstidspunktet, at varen ikke er tilgængelig, og at medarbejderen i stedet har bedt kunden om at kontakte egen læge for at få en recept på en anden tilgængelig styrke.

Der er ikke blevet ekspederet eller udleveret Acetylsalicylsyre 75 mg i stedet for en Metoprololsuccinat. Acetylsalicylsyre 75 mg er udleveret på en recept på Hjertemagnyl. Den er udleveret med følgende tekst på doseringsetiketten: "til forebyggelse af blodprop, 1 tablet daglig", som ordineret. Doserer man ud fra doseringsetiketten, er det entydigt, at Acetylsalicylsyre 75 mg ikke er mod forhøjet blodtryk, som Metoprololsuccinat 50 mg er ordineret for. 

Endvidere ses, at man også forgæves har forsøgt at ekspedere Semglee, som på dette tidspunkt også har været i restordre. Det vil sige, at patienten nok har modtaget mange informationer på en gang ift. restordre. 

Hvordan kunne det ske?

Der er ikke blevet udleveret noget forkert. Men hændelsen tyder på, at patienten ikke har modtaget informationen om, at der ikke kan udleveres Metoprololsuccinat pga. restordre. I historikken ses, at patienten umiddelbart har fået Hjertemagnyl de andre gange. Så pakken har nok ikke været en, der kunne genkendes. 

Forslag til læring og tiltag

Apotekets fornemste opgave er at sikre, at kunden forlader apoteket uden at være i tvivl om, hvilke lægemidler man har fået, og hvordan disse bruges korrekt. 

Ved restordre og manglende varer henvises patienten til at kontakte lægen på en af følgende måder:

• ved mundtlig information
• ved at printe en recept og en note om, hvad apoteket kan få 
• eller i sjældnere tilfælde via direkte korrespondance til lægen med patientens samtykke.

Ovenstående case kan anvendes til læring på apoteket med henblik på omhyggelighed i rådgivningen og at søge dialog med kunden, om vedkommende har kendskab til sin medicin og hvilke oplysninger, der findes på doseringsetiketten. Der kan evt. henvises til en compliancesamtale.

Påsætning af etiket ved taksering og scanning - januar 2025

Kunde henvender sig på apoteket, hun har et par dage tidligere hentet sin medicin. Hun har opdaget, at hun har modtaget det forkerte morfikapræparat, da hun skulle have sin medicin. 

Pakningen med Malfin 10 mg har en påsat etiket, hvor der står morfika Tramadol Retard 100 mg, hvilket er det præparat, hun skulle have haft. Hun har ikke taget noget af medicinen endnu. 

Farmakonomen, der har takseret og scannet, undersøger ekspeditionen fra den pågældende dag og ser, at det kun er to af de fire præparater, der er blevet scannet. 

Det opdages også, at en anden kunde på et plejehjem har fået tilsendt den første kundes medicin, og at de to kunders medicin er blevet forvekslet. Medicinen, der var sendt til kunden på plejehjemmet, var heller ikke blevet scannet korrekt. 

Medicinen bliver sendt retur fra plejehjemmet. 

Begge kvinder modtager korrekte pakninger med korrekte etiketter.

Læring

Scanning og påsætning af etiketter udgør en stor del af apotekets hverdag. Det er derfor vigtigt at have gode rutiner, som også er sikre, så der ikke sker forvekslinger med betydning for den enkelte borger.

Gode arbejdsgange kunne være: 

• Opmærksomhed, når der scannes
• Påsæt etiket, før der fortsættes.

Til refleksion:

• Kan det ske hos jer?
• Hvordan understøtter I den sikre arbejdsgang for scanning og påsætning af etiketter?

Memantin oral opløsning med forskellige styrkeangivelser - december 2024

Hændelsesbeskrivelse

Kommunal sygeplejerske henvender sig bekymret til apoteket, da hun er bange for, at en borger med demens har fået forkert dosis af memantin oral opløsning. Hun har konstateret, at borgeren har fået udleveret skiftevis 5 mg/ml og 10 mg/ml, og da de hele tiden har administreret 3 pump, er borgeren gået op og ned i dosis.

Sygeplejersken vil derfor gøre apoteket opmærksom på, at etiketten skal tilrettes, så antal pump svarer til styrken, der er på flasken.

Konsekvens

Apoteket undersøger udleveringerne, og det viser sig, at der i den samme substitutionsgruppe er lægemidler fra 3 forskellige firmaer. 

Firmaerne har beskrevet styrken på den orale opløsning på forskellige måder:

• 5 mg pr. pumpetryk
• 5 mg pr. 0,5 ml
• 10 mg/ml.

For dem alle gælder det, at der er 0,5 ml pr. pumpetryk, og at der er 5 mg pr. pumpetryk.

Det er selvfølgelig rigtig uheldigt, at det ikke fremgår ens på pakningerne, og at det kan give anledning til tvivl. 

Apoteket udleverer som udgangspunkt den billigste pakning, og derfor har det været forskellige pakninger i substitutionsgruppen, som kunden har fået udleveret i løbet af året. 

Kunden har altså fået korrekt styrke - og doseringen har stået korrekt på doseringsetiketterne. 

Man kan frygte, at tvivlen har givet anledning til, at de der håndterer medicindoseringen, selv har tilrettet doseringen og muligvis overdoseret. 

Læring

Ved skift mellem forskellige pakninger med forskellige styrkeangivelser er det vigtigt at sikre information om, at doseringen er korrekt.

Hvis muligt bør borgeren eller den, der håndterer medicinen, informeres direkte. 

Det kan desuden overvejes, om der ud over doseringen med x antal pump kan gøres endnu tydeligere på etiketten, hvad den angivne styrke på flasken er. 

Ved begrundet frygt for mulig fejldosering anbefales at tage kontakt til personalet, der håndterer medicinen.

Derudover kan apoteket reflektere over følgende:

• Kan det ske hos os?
• Hvordan kan vi på apoteket sikre, at personale, som håndterer borgeres medicindispensering, informeres om forskellige styrkeangivelser?
• Hvilke andre præparater kunne have samme problematik?

Apoteket forhindrer overdosering af D3-vitamin-dråber – november 2024

Hændelsesbeskrivelse

Apoteket havde skaffet 3 flasker Cholecalciferol D3 300.000 IE/g orale dråber hjem fra Glostrup apotek (magistrelt lægemiddel). 
Dosering på recepten lød: ”1 ml morgen. Bemærk: Svarende til 75 mikrogram mod D-vitaminmangel”.
Efter lang leveringstid kommer kunden i skranken og skal hente de 3 flasker. Farmakonomen regner dosering efter og finder, at 1 ml svarer til 7500 mikrogram D3 vitamin (altså 100 gange så meget som kunden skulle have).
Dråberne blev ikke udleveret, og lægehuset blev kontaktet, så der kunne bestilles ny medicin med korrekt dosering.

Læring

Det er vigtigt at sikre arbejdsgang med dobbeltkontrol, når recepter med magistrelle lægemidler skal håndteres. Regn gerne efter allerede, når recepten modtages, så det sikres, at der ikke bestilles et lægemiddel hjem med forkert dosering.

Beregning

Cholecalciferol, dråber til peroralt brug Glostrup Apotek, Skanderborg Apotek (magistrelt produkt)
300.000 IE/g = 7.500 μg/g
1 g = 57 dråber
1 dråbe = 7.500 μg/57 dråber = ca. 131 μg D3-vitamin
1 ml ≈ 57 dråber
Dvs. 1 ml svarer til 57 dråber * 131 μg = 7467 μg.

Udlevering af forkert medicin – september 2024

Hændelsesbeskrivelse

Patienten er kronisk syg og henter sin vanlige medicin mod leddegigt på apoteket. Da han kommer hjem med medicinen, er han uforstående overfor, at han havde fået quetiapin 100 stk. udleveret fra apoteket. Han kontakter sin egen læge for at høre, om det er meningen, at han skal starte med ny medicin. Patienten har ikke tidligere fået antipsykotisk medicin, og lægen svarer, at han ikke må tage quetiapin-tabletterne. I stedet opfordrer lægen ham til at aflevere denne medicin på apoteket igen. 

Læring

Hændelsen kan være sket ved ekspeditionen af en tidligere kunde, som ikke har ønsket pakken med antipsykotisk medicin alligevel. Denne pakke kan være blevet på bordet ved næste ekspedition og er ved en fejl kommet med i næste kundes pose.

Casen kan anvendes til læring og til at øge opmærksomheden på arbejdsgange mellem kundeekspeditioner. Det er vigtigt, at medicin, som kunden ikke skal have med alligevel, fjernes fra skranken, inden den næste kunde ekspederes.  

Forslag til gode arbejdsgange:

• Rydde op på bord/skranke før næste patient
• Vejlede patient i den udleverede medicin og opfordre patient til at spørge, hvis de er i tvivl om noget.
• Hvilke tiltag bruger I for at undgå lignende hændelser?

Overset recept på del af eradikationsbehandling – august 2024

Hændelsesbeskrivelse

Kvinde får konstateret helicobacter pylori og skal have eradikationsbehandling. Hun skal altså have 2 slags antibiotika og syrepumpehæmmer i 7 dage. 
På apoteket overses desværre 1 ud af 3 recepter, og der udleveres kun syrepumpehæmmer og ét antibiotikum. Kvinden starter derfor behandling uden sufficient eradikation. 

Konsekvensen var, at kvinden skulle starte behandlingen helt forfra med rette sammensætning, da der ellers er en risiko for at helicobacter pylori-bakterien ikke er fjernet, og der dermed kan dannes et nyt mavesår på et senere tidspunkt.

Læring

Det er vigtigt, at der er opmærksomhed på behandlingsindikation og at alle recepter ekspederes, da det ikke kan forventes, at kunden kender til antallet af recepter. Det kan overvejes, hvilke lokale tiltag, der bedst understøtter den gode arbejdsgang for håndtering af flere recepter på én gang,herunder opmærksomhed på indikation for behandling på jeres apotek.

Uoverensstemmelse mellem indlægsseddel og pro.medicin.dk – juli 2024

Hændelsesbeskrivelse

En mor henter Azithromycin 250 mg til sin søn på apoteket. I forbindelse med udleveringen af medicinen spørger hun, om tabletten må knuses. Farmaceuten tjekker pro.medicin.dk, som er et hurtigt opslagsværk, der forventes at være korrekt. Jf. pro.medicin.dk må præparatet knuses, og dette oplyses til moren. 
Efterfølgende kontakter moderen apoteket, idet hun har læst i indlægssedlen, at tabletten må deles, men ikke knuses eller tygges.

Læring

Apoteket skal være opmærksomme på, at der kan være uoverensstemmelser mellem indlægssedler og pro.medicin.dk. Det kan overvejes, hvilke kilder apotekspersonalet bruger i rådgivningen, samt hvordan apotekspersonalet skal rådgive ved diskrepans mellem kilderne.

Forklaring fra Pro.medicin.dk 

Hændelsen blev sendt til pro.medicin.dk, der svarede, at de får mange spørgsmål og derfor gerne vil dele grundlaget for deres arbejde – det aftales derfor, at svaret indbygges i denne måneds UTH.
De skriver:

”På pro.medicin.dk har vi iværksat et tiltag, hvor vi systematisk har undersøgt, om tabletter om nødvendigt kan knuses, opløses eller opslæmmes. Dette af hensyn til de mange borgere med synkebesvær og/eller sonde. 

Til arbejdet har vi brugt flere kilder ud over produktresumé og indlægsseddel, primært en bog udgivet af australske sygehusfarmaceuter, ”Don´t Rush To Crush”. Heri angives, at azithromycin tabletter kan knuses.

Vores undersøgelse af alle tabletter og kapsler er sket i tæt samarbejde med Charlotte Vermehren, som er lektor på Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital.

I feltet ”Håndtering af kapsler og tabletter” henviser vi til Charlotte Vermehrens artikel, hvori hun angiver, at det bedste er at synke tabletter og kapsler som tilsigtet, men at det ikke altid kan lade sig gøre, derfor dette arbejde.

Gå til "Håndtering af tabletter og kapsler"; Medicin.dk

I vores redaktionelle retningslinjer for pro.medicin.dk står: ”Medicin.dk er udarbejdet på baggrund af den foreliggende videnskabelige litteratur og forfatternes kliniske erfaring. Redaktionen bestræber sig på at informere det kliniske personale så relevant, nuanceret og opdateret som muligt. Der er derfor ikke altid fuld overensstemmelse mellem oplysningerne i medicin.dk og de myndighedsgodkendte produktresumeer.” Dette gælder også indlægssedler. 

Det er altså inden for vores redaktionelle principper at give yderligere information om knusning af tabletter mv. 

Gå til "Redaktionelle retningslinjer Medicin.dk Professionel"; Medicin.dk

Vi vurderer, at apoteket i den tilsendte case har givet korrekt rådgivning, og uoverensstemmelsen mellem pro.medicin.dk og indlægssedlen er tilsigtet jf. ovenstående og med ekstra information om muligheden for at knuse azithromycin tabletter.

For at tydeliggøre at disse oplysninger kan være en hjælp i det daglige arbejde, også på apoteket, sætter vi en forklaring ind på forsiden af pro.medicin.dk og min.medicin.dk og vil derudover overveje, hvordan vi kan tilføje en oplysning om, at knusning af tabletter mv. kan afvige i forhold til produktresumé og indlægsseddel.” 

Ved bestilling af magistrelt lægemiddel vælges forkert præparat – juni 2024

Hændelsesbeskrivelse

En kunde har recept på Cannabidiol orale dråber 100 mg/ml (magistrelt lægemiddel).
Recepten er korrekt udformet med korrekt lægemiddelnavn og varenr. (magistrelt).
Ved taksering takseres det korrekte varenr.
Ved bestilling (manuel bestilling på magistrel.dk ved Glostrup Apotek) får en faglært på apoteket ved en fejl bestilt Cannabidiol ekstrakt 100 mg/ml (og ikke Cannabidiol orale dråber 100 mg/ml).
Fejlen opdages ikke ved varemodtagelsen.
Fejlen opdages ikke ved receptkontrol. Receptkontrollen foretages manuelt (varen scannes ikke som vanligt, da der er tale om en magistrel vare, der ikke er oprettet i IT-systemet).  
Cannabidiol ekstrakt 100 mg/ml udleveres til kunden.

Det er ikke den samme faglærte medarbejder, der: 

1. Takserer recepten 
2. Bestiller varen på magistrel.dk 
3. Foretager kontrol af varemodtagelse og 
4. Foretager manuel receptkontrol og udleverer medicin til kunden.

Kunden tager medicinen. Hun og hendes mand opdager i den forbindelse, at apoteket har udleveret det forkerte lægemiddel. De opdager det ved, at smagen er anderledes og oplever ikke samme effekt.
De henvender sig på apoteket og medbringer produktet samt æsken fra Cannabidiol orale dråber 100 mg/ml, som hun tidligere har fået udleveret.
Apoteket undersøger straks forløbet og tager kontakt til lægeklinikken, der har udstedt recepten.
Det er ikke muligt at udlevere en erstatningsvare med det samme, da der er tale om en bestillingsvare, hvorfor der oprettes en hastebestilling. Der går 3 dage før levering. Efter aftale med egen læge får kunden Cannabidiol ekstrakt med hjem for ikke at stå i en situation uden medicin. Kunden og hendes mand informeres om forskellen på de to produkter, og at de ikke kan forvente samme effekt af medicinen.
Efter 3 dage får kunden får Cannabidiol orale dråber 100 mg/ml udleveret.

Læring

Der skal være skærpet opmærksomhed ved håndtering af magistrelle produkter. 

Nedenstående punkter er forslag, som kan drøftes på apoteket med henblik på, at lignende hændelser sker fremover.

1. Dobbeltkontrol: Når vi bestiller på magistrel.dk, afstemmes bestilling med recepten.
   Da de to produkter har næsten samme navn og samme styrke, har medarbejder overset, at den ene vare har "ekstrakt" i navnet. Medarbejderen har heller ikke været opmærksom på farvekoderne (gult vs. grønt klistermærke).
   
   Cannabidiol orale dråber 100 mg/ml GUL
   Cannabidiol ekstrakt 100 mg/ml (NARKO) GRØN  
   
   
2. Varemodtagelse: Tjek, at lægemidlet stemmer overens med recepten og ikke blot fakturaen.
   
   
3. Receptkontrol: Øget opmærksomhed ved manuel kontrol.  
   
   
4. Oprettelse af magistrelle varer i IT-systemet. Cannabidiol orale dråber 100mg/ml var oprettet i IT-systemet (jf. magistrelt stamdatasæt). Stregkoden kan derfor anvendes til elektronisk kontrol.
   Cannabidiol ekstrakt er ikke i stamdata-sættet og derfor ikke oprettet i IT-systemet, derfor anvendes manuel kontrol. Medarbejder var ikke klar over, at den rigtige Cannabidiol orale dråber normalt kan stregkodes. Derfor skærpet opmærksomhed i forhold til kontrol af magistrelle varer der er oprettet i IT-systemet og dem, der ikke er.

Substitution til for lille pakning grundet manglende behandlingslængde på recepten - maj 2024

Egen læge har ordineret Pancillin 1,5 mio IE x 3 og valgt en pakning med 36 stk. Information om behandlingslængden gives mundtlig – patienten skal tage kuren i 12 dage. Der er angivet slutdato på ordinationen i FMK, men der er ikke angivet en behandlingslængde på recepten. På apoteket kan det derfor kun ses, at der er angivet en dosering på 1 tablet morgen, middag og aften. Grundet substitution udleveres en pakning med 30 stk., og patienten har derfor ikke nok til at færdiggøre kuren.

Læring

Selvom egen læge ved en tidsafgrænset behandling bør angive en behandlingslængde supplerende til doseringsteksten på recepten, har apoteket et ansvar for at tjekke op på behandlingslængden før der substitueres til en mindre pakning end den ordinerede.

Såfremt behandlingslængden ikke er angivet på recepten, bør kunden spørges ind til om vedkommende er bekendt med denne. Kender kunden ikke behandlingslængden bør ordinationen slås op i FMK og hvis behandlingslængden heller ikke kan findes her, skal lægen kontaktes. 

Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.