UTH cases

For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder.
Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper inden for det fodterapeutiske område og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.

Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser inden for det fodterapeutiske område, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk

Utilsigtet skade ved negleklipning

En patient skulle have klippet neglen på venstre 2. tå, som er fortykket. Under klipningen mærkedes spænding i neglen, og patienten reagerer uventet ved at rykke på foden. Dette resulterede i, at neglesaksen ramte ydersiden af tåen og forårsagede en overfladisk læsion med let blødning.
Området blev renset med klorhexidin, og der blev påsat sterilt plaster. Patienten blev instrueret i at lade forbindingen sidde til næste dag og kontakte klinikken ved tegn på infektion eller andre komplikationer.

Læring og forslag til forebyggelse

• Observer neglen for tegn på fortykkelse, da dette kan gøre klipningen vanskelig.
• Slib neglen ned i tykkelse for at reducere spænding og gøre klipningen mere kontrolleret.
• Sørg for en stabil arbejdsstilling og støtte af patientens fod for at minimere risikoen for pludselige bevægelser. 
• Vurder behov for et eftersyn ud fra patientens anamnese.

Hudskade opstået under brug af hjælpemidler

En patient med nedsat sensibilitet og kompromitteret blodforsyning anvender silikoneaflastning om en tå under kompressionsstrømpe med lukket tå, som patienten ikke har kunne tage af selvstændigt. Under dagens behandling, blev der observeret sårdannelse hele vejen rundt om tåen, uden at patienten selv havde bemærket det.

Læring og forslag til forebyggelse

• Vejlede i daglig inspektion af fødder og tæer hos patienter med nedsat sensibilitet og nedsat blodforsyning.
• Sikre, at aflastninger/ortheser ikke medfører utilsigtet tryk eller friktion.
• Overvej kompressionsstrømpe med åben tå. 
• Vejled i korrekt fodtøj og indlæg ved behov for at aflaste trykudsatte steder og derved undgå løse ortheser.
• Kan patienten ikke selv dagligt kontrollere sine fødder, skal hjælp fra pårørende, hjemmepleje mm iværksættes, så begyndende sår opdages og kan blive behandlet rettidigt.

Refleksion

• Hvordan vil du vejlede og hvem vil du evt. kontakte, hvis din patient ikke længere selv er i stand til at tage sine hjælpemidler af eller på, f.eks. kompressionsstrømper eller ortheser?
• Hvordan sikrer du, at patienter med nedsat sensibilitet, får regelmæssig inspektion af fødderne, så begyndende sår opdages og bliver behandlet i tide?

Korrespondancemeddelelse sendt til forkert læge

Fodterapeut er ikke opmærksom på at patient har skiftet læge, så kommer til at sende korrespondancemeddelelse til den forkerte læge. Fejl opdages først, da lægehus kontakter klinikken.
Opfølgning hos den rigtige læge bliver dermed forsinket. 

Læring og forslag til forebyggelse

Spørg patienten, om pågældende læge er de rette modtager af korrespondancen.

Tjek at cpr-nr. er korrekt, inden korrespondancen sendes. 

Når personfølsomme oplysninger sendes forkert, meldes det til Datatilsynet og patient gives besked samt det dokumenteres i patientens journal.

Patient falder på vådt gulv 

Patienten er til fodbehandling sidst på eftermiddagen i praksis. En medarbejder er i gang med at vaske gulvet, hvilket medfører, at gulvet er glat. Patienten glider og falder. Patienten slår sig og giver udtryk for smerter i højre håndled og skulder.

Læring og forslag til forebyggelse

• Undgå så vidt muligt at vaske gulvet, når der er patienter i praksis.
• Sæt et skilt op, der tydeligt gør patienterne opmærksomme på, at gulvet er vådt.
• Fodterapeuterne er opmærksomme på vådt gulv og fører patienterne uden om.
• Ved tvivl om eventuel skade på patienten skal det vurderes, om patienten skal tilses af egen læge.

Læsion i storetå

Situationen

Patienten har autisme. Under beskæring kommer patienten til at sparke, og skalpelbladet rammer venstre storetå, så hun får en læsion.

Læring og forslag til forebyggelse

• Har man en patient med en neurodiversitet, er det godt at være ekstra tydelig i sin kommunikation om:
• Hvad der skal ske i behandlingen inkl. evt. ubehag. 
• Forventninger til patientens opførsel under forskellige behandlingsstadier.
• Inddragelse af viden om patient, hvis der er særlige forhold / diagnoser, som der skal tages hensyn til.
• Løbende vejledning under behandlingen.

Derudover er det godt at være ekstra opmærksom på, at patienten sidder korrekt i patientstolen, og ved hjemmebehandling så optimalt som muligt. 

Hællæsion

Situationen

Meget callositet svarende til hælrand skal beskæres. Patienten blev bedt om at flekse foden for at stramme huden op. Foden rykker sig, og der laves en læsion på den mediale hælkant pes sinister. 

Læring og forslag til forebyggelse

• Vær opmærksom på, at patienten sidder korrekt i patientstolen, og ved hjemmebehandling så optimalt som muligt. 
• Sørg for, at patienten er velinformeret om, hvad behandlingen omfatter, og at den eventuelt kan medføre ubehag. 
• Fiksér foden ved beskæringen, så foden ikke rykker sig under behandlingen.

Forveksling af to patienter i tidsbestillingen

Situationen

Patient 1 ringer og vil have ændret sin tid. 

Behandler har to patienter med det samme fornavn og næsten det samme efternavn. Der bliver kun spurgt om efternavn, hvor der høres forkert. Det er derfor patient 2, og ikke patient 1, der får flyttet sin tid. Da patient 2 kommer i klinikken, er der ikke en tid til hende, da hun ved en fejl har fået flyttet sin tid. 

Læring og forslag til forebyggelse

Bed altid patienten om at oplyse fulde navn og cpr-nummer, så identificeringen bliver sikker jf. Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet:

Gå til Retsinformation.dk og læs "Identifikationsvejledningen"

Fodstatusskema udfyldt forkert

Situationen

Patient har skiftet fodterapeut. Den tidligere fodterapeut har i forbindelse med fodstatus vinget af ved "over 30 mm Hg" ved angivelse af distalt tåtryk til trods for, at der er dokumentation for distalt tåtryk 0-30 mm Hg. 
Patienten er derfor blevet risikostratificeret forkert. Dette kan potentielt have haft betydning for intervallet mellem behandlingerne.

Læring og forslag til forebyggelse

• Hændelsen rapporteres med den tidligere fodterapeut som hændelsessted. Ved at rapportere hændelser man opdager, og som er opstået hos andre, opnås læring hos alle involverede fodterapeuter.
• Gennemgå statusskemaet en ekstra gang, inden det sendes til databasen for at undgå tastefejl.
• Det er vigtigt, at der findes dokumentation for nedsat syn, nyrefunktion samt tåtryk for korrekt risikostratificering. 
• Vær opmærksom på, om fodstatusskemaet indeholder alt relevant indhold efter, at det er hentet på fodtstatushotellet. 

Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.