UTH cases

For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder. Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper inden for det kiropraktiske område og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.
Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser inden for det kiropraktiske område, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk

Fald fra briks

En 73 årig kvinde er til behandling af sacroiliacaleddene. Efter behandlingen køres briksen op til næsten lodret, og patienten informeres om at tage det roligt, da der kan opstå svimmelhed.
Kiropraktoren står på patientens højre side og har et let greb om patientens højre overarm. Patienten træder af briksen til venstre og trækker højre arm til sig – kiropraktoren kan ikke holde fast, og patienten vælter ned på sin venstre side. Patienten har kraftige smerter, bliver bleg, har koldsved og ryster. Der ringes 112 og det viser sig, at patienten har pådraget sig et brud på venstre ben som skal opereres. 

Læring

Være endnu mere påpasselig (insisterende) i, at patienten ikke fjerner sig fra fodpladen på briksen, før de er ok.

Trykket ribben ved thorakal manipulationsbehandling

En patient henvender sig grundet svimmelhed og højresidig nakke/ryg stivhed. Ved anamnesen er det vanskeligt for patienten at uddybe svar på spørgsmål – der gives korte svar og der bliver ofte svaret let afvigende. Patienten oplyser bl.a. om psykiske udfordringer.

Der konstateres ledlåsninger og muskelspændinger ved både col. cervikalis samt thorakalis. Ved thorakal manipulationsbehandling T5-T7 kommer en høj knæklyd fra både thor. ryg og ant. højre ribben ved overgangen til brusk. Patienten får akutte stærke smerter ved højre sides ribbenskurvatur sv.t. T5-T7 og er kortvarigt stakåndet. Ribbensømheden fortsætter. Det viser sig, at patienten har oplevet lignende flere gange årligt de sidste år, og at patienten kan udløse samme gener ved ribbensovergangen ved at bukke sig forover, løfte varer på arbejde mv. Kiropraktoren vurderer, at der er tale om et eller flere trykkede ribben, og at patienten formentlig har et ustabilt højre ribbensproblem, som er brudt op igen. Patienten informeres om at søge læge for smertedækning samt ved forværring særlig obs. på vejrtrækning, evt. misfarvninger hævelser mv. ved ribben.

Læring

Der er flere opmærksomhedspunkter som kan nedsætte risikoen for at trykke ribben.

Det er altid vigtigt, at patienten bliver undersøgt grundigt inden behandling. I den forbindelse bør det sikres, at der ikke er kontraindikationer for at behandle i det pågældende område. I anamneseoptagelsen kan der være behov for at spørge ekstra specifikt ind til fx tidligere skader og problematikker, når patienten har psykiske udfordringer eller svarer kort. Desuden er det vigtigt at have undersøgt patienten med bevægepalpation i det pågældende område, testet for bankeømhed, sensibilitetsforstyrrelser etc. Inden brug af manipulationsbehandling kan alternative behandlingsteknikker overvejes (fx mobiliserende teknikker). Anvendes manipulation skal hastighed og amplitude af behandlingen overvejes.  

I en klemme på en hi/lo briks

En patient ligger på ryggen på en hi/lo briks, mens kiropraktoren igangsætter elevatorfunktionen. Grundet forkert placering af patientens ben/fødder i forhold til fodstøtten, og kiropraktorens manglende opmærksomhed herpå i situationen, kommer patienten i klemme. Kiropraktoren stopper elevationen i tide, så patienten udelukkende pådrager sig ømhed og må sygemeldes sit arbejde nogle dage. 

Læring

Det er vigtigt at kontrollere, om patienten har placeret sine ben/fødder korrekt inden, at elevatorfunktionen benyttes. Hertil kan korrekt indstilling af briksen også hjælpe i forhold om patientens ligger korrekt på briksen. Fodstøtten kan også løsnes, så skulle lignende tilfælde ske, så vil støtten følge med op fremfor at sidde i en fastspændt position.

Forkert opstilling af røntgen 

Patienten bliver stillet op til eksponering.  

Røntgenrøret bliver vinklet opad, men det skulle være vinklet nedad. Der er derfor behov for at tage et ekstra røntgenbillede, og patienten bliver udsat for flere røntgenstråler end nødvendigt.  

Forslag til læring 

Hav en oversigt hængende eller mappe med billeder med vinkler på røntgenrør for de mest gængse røntgenbilleder.

Manglende lægeinvolvering ved nakkefraktur

En patient har været ude for et traume og går til kiropraktor. Her tages røntgen af columna cervicalis, og der konstateres fraktur på C5. Kiropraktoren behandler selv patienten uden, at der tages kontakt til hospital eller egen læge med henblik på anden behandling eller afstivning. 

Forslag til læring

Det er ved nakkefraktur vigtigt, at hospital eller egen læge involveres med henblik på vurdering af behov for afstivning af nakken, så patienten ikke risikerer yderligere skade.

Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.