UTH cases

For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder. Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper inden for tandlægebehandling og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.

Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser inden for tandlægebehandling, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk

Manglende patientdata på prøve

Prøve med biopsi modtages på patologisk afdeling, efter aftale med afdelingssekretær, uden elektronisk oprettelse, da patienten ikke har bopæl i Danmark. Prøven indeholder PrøveTagningBlanket (PTB) med tekst omhandlende samtalen, men uden patientdata. Rekvirenten kontaktes igen, og tandlægeklinikken bekræfter patientdata og giver yderligere info til prøvens videre oprettelse. Herefter oprettes prøven.

Læring

Misforståelser ved kommunikation sker hyppigt i en travl hverdag, og i dette tilfælde kompliceres det yderligere af, at kommunikationen foregår på tværs af sektorer og fagligheder. Det er vigtigt at bruge Closed loop/Tjek-svar kommunikation for at sikre, at budskabet er forstået korrekt af modtager.

Gå til Tjek-svar kommunikationsformen hos Dans Selskab for Patientsikkerhed

Gentagne henvendelser med smerte og trismus efter operation

Patient får opereret to visdomstænder ud hos tandlæge og bliver sendt hjem uden forebyggende antibiotika.
Efter operationen får patienten tiltagende hævelse, ømhed og nedsat gabeevne, og kontakter akuttelefonen efter 3 dage, som henviser til egen tandlæge dagen efter. 
På 4. dagen er patienten i telefonisk kontakt med receptionist i tandlægeklinikken, som anbefaler at træne gabeevne, samt ringe igen 3 dage senere ved manglende effekt. 
Samme aften kontaktes akutlægen igen, hvor patienten får ordineret antibiotika. 
På 7. dagen er der fortsat ingen bedring, og patienten kontakter egen tandlæge og tilses af klinikassistent i akuttid. Patienten beskriver bekymring for hævet, hårdt og smertefuldt område på siden af halsen. Yderligere fortæller patienten, at patienten har haft lidt feber i løbet af ugen. Patienten får at vide, at dette er normalt, og såret i munden bliver behandlet med ”nellike” til trods for, at smerten ikke stammer herfra.
På 9. dagen tilses patienten igen i akuttandlæge, hvor der gives andet stærkere antibiotikum. 
På 10. dagen trykker hævelsen på luftveje, og tandlægevagten tilser patienten og indlægger patienten med forhøjede infektionstal og abscesdannelse på begge sider. Patienten opereres og er indlagt i 3,5 døgn efterfølgende til skylning af dræn. 

Læring

Komplikationer til operationer er kendte. 
Ved gentagende henvendelser med samme problematik, manglende effekt af igangsatte behandling og symptomer på infektion, bør der udredes nærmere med henblik på at identificere årsagen.

Føleforstyrrelse af tungen efter analgesi

Bedøvelse lagt i højre side af underkæben før behandling med fyldning i bagerste kindtand. Der gives flere injektioner. Ved sidste injektion kommer der et stød ud i tungen, og patienten bliver meget hurtigt bedøvet. Behandling udføres. Tandlægen informerer patienten om, at der kan opleves føleforstyrrelse efterfølgende. Det aftales, at patienten skal ringe, hvis ikke bedøvelsen fortager sig helt. 
Patient ringer dagen efter og oplyser, at bedøvelsen ikke er forsvundet i højre side af tungen. Det aftales at afvente 14 dage yderligere for at se, om det fortager sig.

Læring

Årsagen til at bedøvelsen ikke helt aftager kan være, at tandlægen har fået ramt Nervus Lingualis. Nerver kan beskadiges med kanylespidsen og med bedøvelsesvæske. 
Anbefaling vil være, at kanyler er engangsudstyr, der ikke bruges mere end én gang, heller ikke til samme patient. Genbrug af kanyler øger den kraft, der kræves for at penetrere huden, hvilket indikerer, at spidsen er sløv og dermed kan forsage smerte og øger risiko for lædering af nerver.
Anbefaling vil være at benytte en langsom injektionsteknik, så risiko for skade mindskes.
Hovedparten af nerveskader er forbigående, men der kan gå op til måneder, før fuld remission kan forventes. Det er god praksis at informere og berolige patienten, samt sikre opfølgning.

Hvis der mod forventning stadig er gener, og patienten ønsker at klage eller søge erstatning, bør patienten henvises til den regionale patientvejledning.

Prøvehåndtering 

Tandlæge tager vævsprøve fra patientens slimhinde. Patologisk Afdeling modtager prøven, som ikke indeholder formalin. Vævet er ødelagt og kan ikke analyseres. Tandlægen må genindkalde patient til fornyet prøvetagning.

Læring

Væv, der indsendes til histologisk undersøgelse, skal være fikseret i 10% formalin med et forhold mellem væv og formalin på 1;10. Et forslag kan være, at klinikken har standardprøveglas, der i forvejen er fyldt med formalin, således blandingen er korrekt.

En beholder til histologisk materiale skal desuden være så stor, at vævet er ’frit bevægeligt’ og ikke tager form efter den. Kontrollér, at beholder er lukket helt tæt.

I klinikken bør der være en standard for, hvordan prøvemateriale sendes til Patologisk Afdeling. Gerne med henvisning til den lokale vejledning fra Patologisk Afdeling, som man samarbejder med.

Mulige relevante links

Biopsi i mundhulen i 5 trin: Sådan gør du; Tandlægebladet

Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser; Retsinformation.dk

Ordination efter postoperativt indgreb

Patient er henstillet til fjernelse af tand. Patient ses i mellemtiden af praktiserende læge, der opstarter Ipren-behandling 600 mg grundet mistanke om reaktiv ledhævelse.
Postoperativt ordinerer tandlægen som vanligt: Ipren 400 mg (1 tabl. max 4 x dagligt), samt Panodil 500 mg (2 tabl. max 4 x dagligt) til smertedækning. Det vil sige en patient fejlagtigt får en dobbeltordination af Ipren.

Læring

Det er vigtigt, at tandlægen forud for behandling foretager en grundig medicinsk anamnese og orienterer sig i FMK. Hvis denne anamnese er fortaget inden operationsdagen, skal det gentages på selve operationsdagen. 
Ved oprettelse af nye ordinationer bør ajourføring af FMK være en del af ordinationspraksis med henblik på kontrol af, om der allerede findes ordinationer eller åbne recepter.
Ved ordination via FMK online gør systemet vanligt opmærksom på dobbeltordination. Disse advarsler bør vurderes nøje, så dobbeltordination undgås.
Såfremt man som tandlæge har spørgsmål eller bekymringer om patienters medicin eller behov for pausering, bør man kontakte behandlingsansvarlig ordinerende læge/afdeling eller patientens egen læge, som er tilgængelig telefonisk alle hverdage. 

Lær af fejlen: Dobbeltdosis smertestillende; Tandlægebladet (maj 2025)

Patient med allergi

Det er noteret i journalen, at patienten ikke kan tåle Hema. I forbindelse med behandling i form af fyldningsterapi glemmer tandlægen, at patienten skal behandles med Hema-fri adhæsiv. Der bliver lavet to fyldninger, hvoraf den ene er med adhæsiv, der indeholder Hema. Patienten kan ikke umiddelbart mærke noget.

Læring

Det vigtigt, at tandlægen forud for behandlingen foretager en grundig medicinsk anamnese og orienterer sig i FMK.

Når der er CAVE-notater, eller særlige forhold noteret i patientens helbredsoplysninger, bør det sikres, at man tager højde for disse notater. Involvér gerne klinikassistenten forud for en behandling, da vi alle er tilbøjelige til at følge den vanlige arbejdsgang.

Lær af fejlen: Glemsom tandlæge laver fyldning med HEMA; Tandlægebladet

Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.