Utilsigtede hændelser - cases om tandlægebehandling

For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder. Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper inden for det kiropraktiske område og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.
Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser inden for det kiropraktiske område, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk

Patientidentifikation

Hændelser

Case 1:
En prøve er sendt ind til patologisk afdeling, men ved en fejl er prøven blevet indsendt uden patient ID. Prøven sendes derfor retur til rekvirent.

Case 2:
En prøve sendes ind til patologisk afdeling med patient ID, som ikke stemmer overens med rekvisitionen.

Forslag til forebyggelse

Før prøven tages, identificeres patienten med fulde navn og cpr-nummer ud fra rekvisitionssedlen. Herefter mærkes alle prøvebeholdere med patient ID forud for prøvetagning.

Det kan generelt anbefales at foretage patientidentifikation forud for enhver handling og ikke kun ved tvivl.

Fluorbehandling og graviditet

Hændelse

Gravid kvinde er til tandlægebesøg og her anvendes Duraphat, som er et fluoridpræparat. Behandling med brug af præparatet kan potentielt skade det ufødte barn. Tandlægen adspørger ikke kvinden, om hun er gravid eller ammer.

Efter besøget kommer kvinden i tanke om, at samme tandlæge under sidste graviditet bevidst valgte ikke at behandle med samme eller lignende præparat netop på grund af graviditeten.

Forslag til forebyggelse

Ekstra opmærksomhed på præparater som ikke bør anvendes til gravide. I tandklinikken kan der laves en huskeliste, som minder én om, at spørge om patienten er gravid, hvis man vil behandle med et præparat, der kan være kontraindiceret ved graviditet.

Ætseskade på patient

Hændelse

En patient får grundet mørk misfarvning bleget 1+1 incisalt facialt med mikroabrasion. Efterfølgende skal patienten have en undersøgelse og tandrensning. Under undersøgelsen lægges en vatrulle op i omslagsfolden mhp. på tørlægning. Ved et uheld forveksles vatrullen med en vatrulle, der har været anvendt til at fjerne overskud af saltsyreholdig væske ved mikroabrasion, og patienten får en ætsning på indersiden af højre kind. Patienten mærker med det samme en sviende fornemmelse og vatrullen fjernes. Der skylles herefter med vand i 30 minutter og giftlinjen kontaktes.

Fire dage efter er patienten til kontrol – her ses en hvid fibrindækket såroverflade på størrelse med en femkrone. Patienten er øm i området og tilbydes kontrol indtil helingen er afsluttet.

Forslag til forebyggelse

Opmærksomhed på at kassere brugte remedier umiddelbart efter brug. Derudover kan alle materialer brugt til én behandling (i dette tilfælde blegning) med fordel fjernes før anden behandling opstartes.

Ajourføring af FMK og brug af slutdato

Hændelser

Case 1:
En beboer på et plejecenter har været ved tandlægen, hvor der er blevet ordineret medicinsk tandpasta. FMK opdateres med en ny ordination, men tidligere ordinationer seponeres ikke, hvormed der står 3 ordinationer af samme præparat med forskellig dosis i FMK. Borger varetager selv tandbørstning, men personalet på plejecenteret varetager medicindispensering og udlevering. Der er tvivl om, hvilken mængde tandpasta borger skal anvende/hvilken ordination, som er gældende. Borger er selv i tvivl om mængden. De vælger at følge den sidste ordination.

Case 2:
En patient har været til årskontrol ved egen læge. I den forbindelse bemærker lægen, at både metronidazol og pancillin, som er ordineret af tandlæge, er angivet som fast medicin.

Case 3:
En plejehjemsbeboer er af tandlægen opstartet i behandling med metronidazol, men der er ikke angivet en slutdato i FMK. Tandlægens sekretær kontaktes derfor af plejepersonalet med anmodning om at sætte en slutdato i FMK, så der ikke er fare for, at beboeren får medicinen længere end tiltænkt. FMK bliver dog ikke opdateret med en slutdato.

Forslag til forebyggelse

Der skal altid anføres en slutdato på ordinationen medmindre der er tale om medicin, som patienten skal fortsætte med at tage. Et eksempel på fast medicin er f.eks. Duraphat tandpasta. Ved ordination af et begrænset antal tabletter skal der således altid anføres en slutdato.

Ved oprettelse af nye ordinationer i FMK er det derudover vigtigt at være opmærksom på, at eventuelle gamle ordinationer skal seponeres, så kun den aktuelle medicin fremgår af FMK. I den forbindelse skal der også være opmærksomhed på at få annulleret eventuelle åbne recepter.

Ajourføring af FMK bør være en del af ordinationspraksis ved alle patienter, men er specielt vigtigt ved de patienter, som ikke selv administrerer deres medicin.

Har patient forstået budskabet i telefonkonsultationen?

Hændelse

En patient ringer til tandlægevagten pga. 2 dages pågående tandpine i en kindtand, som er rodbehandlet for ca. 18 år siden og for 3 måneder siden behandlet igen, da tanden var flækket.

Patient og klinikassistent går fejl af hinanden i kommunikationen.

Som patienten forstår samtalen med klinikassistenten, har tandlægevagten ikke mulighed for at behandle tanden akut, men da der kan være tale om en infektion, skal patienten kontakte lægevagten for at få recept på antibiotika. Patienten kontakter derfor lægevagten, som afviser at udskrive en recept, da dette ligger udenfor lægevagtens område medmindre, patienten er alment påvirket.

Efterfølgende kan patienten ikke komme i kontakt med tandlægevagten igen.

Klinikassistenten har en anden oplevelse af samtalen – hun ved godt, at lægevagten ikke udskriver recept på antibiotika på baggrund af mistanke om infektion i tand, og har derfor ifølge hende ikke sagt til patienten, at vedkommende skulle ringe til lægevagten.

Ved efterfølgende tilsyn hos egen tandlæge får patienten konstateret betændelse på bagsiden af tanden, og der opstartes behandling med antibiotika.

Forslag til forebyggelse

Hændelsen viser, hvor svært det er med kommunikation, og hvorfor det er vigtigt at anvende tjek-svar (på engelsk: closed loop) for at sikre, at budskabet er forstået korrekt af modtager.

Ordination af antibiotika kræver, som udgangspunkt, fremmøde hos tandlægen. Ved tvivl om plan bør klinikpersonale konferere med tandlægen.

Manglende identifikation af patient

Hændelse

En patient forveksles med anden patient med samme fornavn, da der ikke foretages identifikation med CPR-nummer. Patienten får lavet krone 7- i stedet for den korrekte behandling (endo 5-). Det opdages, at der er givet forkert behandling, patienten orienteres herom og får korrekt behandling.

Forslag til forebyggelse

Sikker patientidentifikation er et lovkrav, hver gang en patient tilses. Som minimum både for- og efternavn, dog er ens og enslydende navne udbredt, hvorfor bekræftelse af identitet ved CPR er at foretrække. Det kan også være relevant ved tidsbestilling over telefon at sikre patientens identitet ved CPR. Vores erfaring viser, at patienter oplever det som professionelt og sikkert, når personale spørger om deres CPR-nummer.

Rodfilfraktur

Hændelse

Under endelig udrensning af distale rodkanal i -6 skete fraktur af filstørrelse 40. Den frakturerede filspids efterlades, da den er umulig at fjerne. Ved efterfølgende rodspidsbetændelse pga. den efterladte fil, kan det ende ud med ekstraktion af tand.

Forslag til forebyggelse

Filfraktur er desværre en – om end sjælden - ikke ukendt komplikation i forbindelse med rodbehandling. Filene er lavet af meget fleksible materialer, og de har generelt stor modstandsdygtighed overfor frakturer. Samtidig er filene meget gracile og udsættes for slid og forholdsvis kraftige belastninger. På trods af alle forholdsreglerne vil filfrakturer ikke kunne undgås. Der bør dog alligevel være kontrol af de brugte file og deres anvendelse. Det foreslås, at der i klinikken er en procedure for håndtering af gamle file, som indeholder hvornår filene skiftes og hvordan de behandles under arbejdet. F.eks. ”alle file kasseres efter 3 x brug” og ”der arbejdes kun med file i fugtige kanaler”.

 

Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.