Hvad sker der med den utilsigtede hændelse?
Sagsgangen for en utilsigtet hændelse
Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser har til formål at skabe læring og forbedring af patientsikkerheden.
Når der er rapporteret en utilsigtet hændelse til dpsd.dk, modtages hændelsen i første omgang i den organisation, der af rapportøren er opgivet som hændelsessted. I Region Syddanmark modtages alle rapporterede hændelser med hændelsessted i den regionale primærsektor af team Patientsikkerhed, som også varetager den elektroniske sagsbehandling i DPSD.
Hændelsen læses igennem, og der indhentes evt. yderligere information fra rapportøren inden sagsbehandling. Alvorlige hændelser analyseres altid i samarbejde med de involverede parter.
Efter sagsbehandling sendes rapporten anonymiseret til den nationale patientsikkerhedsdatabase og vil først på dette tidspunkt være en del af databasens samlede læringsmateriale.
På baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser udarbejder team Patientsikkerhed løbende opgørelser over mønstre og tendenser med henblik på regional læring på tværs af enheder.
Tværsektorielle hændelser
Der er udarbejdet en fælles regional vejledning for håndtering af utilsigtede hændelser, der involverer flere sektorer:
Brug din regionale risikomanager
Alle regioner har regionale risikomanagere for praksissektoren, som bl.a. sørger for at sende utilsigtede hændelser ud til klinikkerne og sagsbehandle tilbagemeldingerne. Risikomanagerne har desuden som opgave at skabe overblik over problemstillingerne, understøtte løsning heraf og formidle læring.
For at risikomanagerne kan udføre arbejdet bedst muligt, er det vigtigt, at vi får tilbagemeldinger på de hændelser, som bliver sendt til jeres klinikker via Digital post. En rapporteret utilsigtet hændelse er altid set fra rapportørens synsvinkel, og det er derfor væsentligt at få beskrevet jeres vinkel på hændelsen samt hvilke tiltag, der efter jeres mening kan forebygge lignende hændelser.
Det er også vigtigt at rapportere hændelser, der er sket i jeres egen klinik (egenrapporteringer). Rapportøren kan tilmed skrive, hvilken læring klinikken har draget af hændelsen, hvilket giver risikomanagerne en mulighed for at samle viden og læring, som kan deles med andre.
I er altid meget velkomne til at kontakte de regionale risikomanagere, hvis jeres klinik eller klynge vil have særligt fokus på patientsikkerhed, eller vi på anden måde kan hjælpe.
Se kontaktoplysninger på risikomanagere i Region Syddanmark; sundhed.dk
Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.