Læring af UTH

Patientsikkerhed handler om at lære og forbedre arbejdsgange samt at forebygge fejl, når patienter behandles i sundhedsvæsenet. Det handler derfor om at drage læring af de utilsigtede hændelser og bidrage til implementering af sikre arbejdsgange.
Det er vigtigt at understrege, at en utilsigtet hændelse aldrig kan blive brugt i forbindelse med en klagesag, da der er tale om et ikke-sanktionerede system. Rapportøren vil altid være anonym.
For at der kan arbejdes bedst muligt med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed generelt, er det vigtigt med en kultur, hvor der læres af både egne og andres fejl samt succeser.  

Nationalt

På nationalt niveau er det Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut, der har det nationale ansvar for overblik over mønstre og tendenser i utilsigtede hændelser. Denne viden skal bl.a. bruges til at understøtte læring og forbedring i sundhedsvæsenet.

Gå til Sundhedsvæsnets Kvalitetsinstitut og læs om UTH og læring

Tidligere varetog Styrelsen for Patientsikkerhed UTH-databasen og arbejdet med de utilsigtede hændelser.

Gå til Styrelsen for Patientsikkerhed og se eksempler på arbejdet med utilsigtede hændelser

Regionalt

I Region Syddanmark er det team Patientsikkerhed, der på baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser udarbejder opgørelser over mønstre og tendenser med henblik på regional læring på tværs af enheder og sektorer. Team Patientsikkerhed har aktive netværk sammen med sygehusenes og kommunernes risikomanagere og deltager aktivt i tovholdergrupperne for patientsikkerhed på tværs af regionerne, både på praksisområdet og på det regionale virksomhedsområde.

Team Patientsikkerhed afholder løbende kurser i patientsikkerhed – de kan findes på Plan2Learn – og hvert år afvikles en temadag om patientsikkerhed for hele sundhedsvæsenet.

På baggrund af rapporterede UTH udgives Månedens UTH til inspiration for forskellige fagområder såsom almen praksis, apoteker, tandlæger, fodterapeuter og kiropraktorer. 

Lokalt

Den lokale læring af UTH sker både, når man selv rapporterer – her anbefales det at analysere forløbet med udgangspunkt i egne arbejdsgange og retningslinjer – og når andre rapporterer til dig.

Hvis andre rapporterer til dig på din klinik, opfordres du til at overveje, om du kan lære af hændelsen og implementere nye tiltag, som kan understøtte den gode arbejdsgang.

Har du brug for inspiration, kan du finde eksempler på UTH; sundhed.dk (vælg mellem faggrupper)

Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.