Fremmedlegemer i huden

Basisoplysninger

Definition

• Fremmedlegemer, der er trængt gennem huden¹
• Som regel drejer problemet sig om punktformede sår, hvor fremmedlegemet er trængt ind under huden

Disponerende faktorer

• Sommer - man er mere letpåklædt, og der er flere udendørsaktiviteter
• Arbejdsdisposition - fx snedkere, arbejdere i tekstilindustri

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Diagnose

• Ethvert sår, som penetrerer huden, skal vurderes med henblik på behovet for at lede efter fremmedlegemer
• Afklar
  • Hvordan skete skaden?
  • Hvilket objekt kan skjule sig under huden?

Påvisning af fremmedlegeme

• Patienten behøver ikke mærke, at der er et fremmedlegeme under huden, så det er vigtigt at undersøge såret
• Tidlig vs sen påvisning
  • Fjernelse af fremmedlegemer er enklere, hvis såret undersøges i løbet af de første 24 timer, fordi indgangssåret da er synligt og åbent
  • Ældre skader kan være inflammerede, indurerede, med ardannelse og/eller med granulationsvæv - hvilket gør det vanskeligere at lokalisere fremmedlegemet
  • Risikoen for infektion øges med tiden, indtil såret er fuldt ophelet
• Skademekanismen
  • Er vigtig i vurderingen af fremmedlegemer
  • Bidskader kan indeholde tænder
  • Slagskader mod ansigtet kan bevirke, at der er tandfragmenter
  • Genstande, som brækker, kan efterlade fragmenter under huden
  • Stiksår fra søm eller andre skarpe objekter, som punkterer foden gennem sko og sokker, kan indeholde rester af lærred, klæder eller gummi²
• Sammensætningen af fremmedlegemet
  • Påvirker vurderingen og fjernelsen
  • Metalobjekter indebærer mindre risiko for infektion end organisk materiale
  • Inerte metaldele behøver måske ikke at fjernes, fordi fjernelsen kan indebære et større traume, end kun det at lade det blive
  • Symptomer og risiko for komplikationer er afgørende. Smerter indicerer behov for fjernelse

Typer af fremmedlegemer

• Splinter
  • Er som regel træflis, torne, nåle på planter, men kan også være af plastik eller glas
  • Træ og biologisk materiale skal fjernes fra sår, fordi de giver øget inflammation og risiko for infektion
  • Større og skjulte splinter kan medføre besvær med at fjerne fremmedlegemet eller lokalisere det for fjernelse
• Fiskekroge
  • Er vanskelige at håndtere fordi modhagerne gør det vanskeligt at trække dem ud samme vej, som de kom ind. Dertil kommer, at der ofte kan være mere end én krog
  • Som regel er det nødvendigt at afklippe krogen(e). Kroge med modhager trykkes fremad og ud gennem huden. Derefter afbides krogen, og de to dele trækkes ud 
• Glas
  • Glassplinter i et sår giver ofte fremmedlegemefølelse
  • Selv om en patient afviser, at det fornemmes som om, der er glasstykker i huden, så viste et studie, at 57 % af alle glasstykkerne ville have været overset uden røntgen
  • Overfladiske sår, som er grundigt inspiceret, behøver ikke røntgen. Men ved mulighed for at der befinder sig glasstykker dybere i huden, kan et røntgenbillede være nyttigt³
  • Alt glas er røntgentæt materiale, men glassplinter mindre end 2 mm kan være vanskelige at opdage
  • Glas er inert og kan efterlades, hvis det er vanskeligt at lokalisere eller fjerne¹
• Andre
  • Bly eller grafit fra blyanter er fremmedlegemer, som kan resultere i pigmenterede tatoveringer. De bør derfor fjernes
  • Metalfremmedlegemer kan let fjernes, hvis de er overfladiske og ikke ligger i kontakt med sener, nerver eller blodkar. Hvis fjernelse kan være en risiko, kan metalfremmedlegemer efterlades, medmindre der er symptomer eller infektion

Vurdering og lokalisering

• Penetrerende skader kan ødelægge nerver eller blodkar, hvorfor vurdering af følesans og cirkulation er vigtig
• Overfladiske fremmedlegemer
  • Kan nogle gange palperes og visualiseres
• Dybereliggende fremmedlegemer
  • Kan kræve andre metoder
  • Palpering med en behandsket finger bør undgås på grund af risiko for at punktere handsken og fingeren, og dermed udsætte sig for risiko for blodbåren smitte
• Indikation for billedundersøgelse?
  • Er unødvendig, hvis fremmedlegemet er let synligt ift. at fjerne det, eller hvis det ikke behøver at fjernes
  • For sår, som behøver billedundersøgelse, er egnede modaliteter røntgen og ultralyd, afhængig af størrelse og type af fremmedlegeme

Billedundersøgelser

• Røntgen oversigtsbillede
  • Er den mest økonomiske og lettest tilgængelige metode til at se efter røntgentætte fremmedlegemer som metal, ben, tænder, blyant-grafit, visse typer plast, glas, grus, sten, nogle typer fiskeben, træ og aluminium²
• Ultralyd
  • Er som regel let tilgængelig og nyttig til at finde træmateriale eller ikke-røntgentætte fremmedlegemer⁴
  • Påvisning af fremmedlegemer med ultralyd har en sensitivitet på 50-70 % og en specificitet på 70-97 % for grus, metal, kaktusbrodder, træmaterialer⁵ og plast⁶
  • Ultralyd kan også bruges, når røntgen er negativ, og man fortsat mistænker, at der er et fremmedlegeme
  • Ultralyd kan bidrage til at fastslå dybde, størrelse og form på fremmedlegemet, og dets relation til anatomiske strukturer som knogle, sener, blodkar eller led
  • Ultralyd kan anvendes som guide til selve fjernelsen af fremmedlegemet⁷
  • Mange fremmedlegemer er omgivet af et hypoekkogent område, som skyldes inflammation
  • Lokalisering af nogle fremmedlegemer kan være lettere med mange billeder, og med metalmarkører eller nåle sat ind nær fremmedlegemet

Teknikker for fjernelse

• Grundig undersøgelse af sår kræver optimal belysning, forstørrelse og god hæmostase
• Sår bør være rengjort, før fjernelse forsøges
• Anæstesi kan være nødvendig før fjernelse af fiskekroge, større splinter eller eksplorering af et sår. Lokal infiltration eller ledningsanæstesi kan bruges afhængig af beliggenhed⁸. Hos børn kan der anvendes bedøvende salve

Fjernelse af splinter

• Fremmedlegemer bør fjernes ved direkte visualisering og ikke ved at lede i blinde. Det indebærer ofte, at en incision ved indgangssåret må forlænges
• Fremmedlegemet gribes med en egnet pincet, evt. skal overliggende væv dissekeres fri for at synliggøre og så fjerne fremmedlegemet
• Nogle gange kan et skarpt fremmedlegeme som fx en nål, trænge ind i huden perpendikulært. Fremmedlegemet findes da ikke lige under indgangssåret. Evt. kan man da med to fingre klemme vævet, så fremmedlegemet kan presses ud⁹
• For at fjerne et dybtliggende fremmedlegeme fra fedt, kan der laves en elliptisk incision rundt om indgangssåret. Der gribes fat i det underliggende væv med en pincet, og der incideres nedover fra kanterne i retning mod centrum, indtil man kan erkende fremmedlegemet. Hele det elliptiske område med fremmedlegeme fjernes så
• Hvis det mislykkes at fjerne fremmedlegemet, bør man vurdere behov for supplerende billedundersøgelse eller henvisning til kirurg

Fjernelse af fiskekrog

• Anæstesi er som regel påkrævet
• Udtrækning af krogen samme vej som den kom ind under huden, er kun aktuelt for kroge uden modhager
• Kroge med modhager trykkes fremad og ud gennem huden. Derefter afbides krogen, og de to dele trækkes ud 

Komplikationer

Infektion

• Infektionsrisikoen afhænger af den tid der er gået, siden skaden skete, type af fremmedlegeme, om såret var rent eller forurenet og patientens status
• Kronisk eller akut sygdom med svækket immunstatus øger risikoen for infektion. Det samme gør bidskader eller dybere skader, som kan omfatte ledhuler, sener eller ben
• Infektionsrisikoen er øget hos ældre patienter, ved diabetes, og når såret er længere, bredere, dybere, oprevet med synlig kontaminering eller med et fremmedlegeme
• Forebyggelse
  • Den vigtigste måde at undgå infektion på er ved at fjerne hele fremmedlegemet
  • Efter fjernelse kan såret, hvis det er stort nok, skylles med rent vand
  • I et punktformet sår kan injektion af saltvand under tryk drive forurenende materiale dybere ind i vævet og bør undgås
  • Antiseptiske stoffer som hydrogen peroxid, klorhexidin og jod bør ikke bruges i vævet, fordi det er vævstoksisk og kan forsinke ophelingsprocessen
• Antibiotikaprofylakse?
  • Ofte anbefales ikke antibiotika profylaktisk ved sår, som ikke skyldes bid
  • Efter bid af dyr eller mennesker kan antibiotika reducere risikoen for infektion
• Revurdering
  • Hvis en patient præsenterer sig med infektion efter et punkteret sår, bør man revurdere situationen og vurdere, om der fortsat befinder sig et fremmedlegeme under huden
  • Den mulige risiko for en knogle- eller led- eller sene-infektion bør vurderes i sådanne tilfælde
• Stivkrampevaccination¹⁰
  • Jf. retningslinjer for boosterdosis
  • Ved tvivl om vaccinationsstatus sættes en boosterdose