Trykpneumothorax

Definition

• Tensionspneumothorax (trykpneumothorax, ventilpneumothorax) er en akut tilstand med stigende lufttryk i pleurahulen og deraf følgende kompression af lunger og kar i thorax¹
• Trykpneumothorax kan blive livstruende i løbet af minutter

Årsag

• Skyldes oftest penetrerende thoraxskade, stumpt thoraxtraume med costafraktur og parenkymskade eller overtryksventilation
• Kan også opstå sekundært til spontanpneumothorax, hvis der er bronkopleural fistel

Diagnose

Sygehistorie

• Patienterne er ofte klinisk relativt upåvirkede initielt, indtil hjertes pumpefunktion og lungefunktionen reduceres så betydeligt, at patienten bringes i en shock-tilstand
• Vanlige symptomer er brystsmerter, hyperventilation og angst
• Kredsløbspåvirkning opstår, når der opbygges et stigende tryk i pleura på den traumatiserede side, hvorved der opstår kompression af cava-karrene og dermed nedsat venøs tilbageløb. Klinisk viser det sig som halsvenestase
• I forløbet kan der tilstøde påvirket bevidsthedsniveau pga af fald i hjertets minutvolumen

Kliniske fund

• Diagnosen er klinisk
  • Udtalt dyspnø - hurtig, overfladisk og ofte stønnende, højlydt respiration
  • Uro
  • Halsvenestase
  • Cyanose
  • Takykardi
  • Asymmetrisk thoraxbevægelighed 
  • Hyperresonans ved perkussion over afficerede brysthalvdel med pneumothorax
  • Ensidigt fravær af respirationslyd
  • Blodtryksfald sent i forløbet
• Sene tegn er hypotension, reduceret bevidsthed, cyanose og hypoxi
  • Disse fund indikerer øjeblikkelig dekompression af pleurahulen på den mistænkte side
• Røntgen af thorax skal ikke nødvendigvis tages, hvis den kliniske mistanke er stærk. Hvis klinikken tydeligt indikerer trykpneumothorax, skal der behandles alene på det kliniske billede. I tvivlstilfælde har fokuseret ultralydsundersøgelse vundet indpas i diagnostikken og kan også foretages præhospitalt²

Behandling

• Ved mistanke om trykpneumothorax med udtalt dyspnø, takypnø og tegn på cirkulationskollaps
• Aflastes omgående med grov kanyle/PVK via interkostalrum 4, 5 eller 6 i forreste aksillærlinie eller via 2. interkostalrum i medioklavikulærlinie 
• Der stikkes på mistanken på vital indikation³
• Ved manglende intervention vil patienten kunne dø på grund af obstruktivt shock
• Punktur med PVK er en midlertidig intervention, indtil der kan anlægges pleuradræn

Procedure

• Udstyr
  • Største tilgængelige perifer venekanyle (PVK) 
  • Plaster
• Teknik
  • Punktér over lungen med reduceret respirationslyde
    • Hvis respirationslyden er reduceret over begge thoraxhalvdele, punkteres bilateralt
    • Det kan også blive nødvendigt med flere punkturer på samme side
  • Stik i øvre kant af 2. eller 3. ribben i medioclaviculærlinien
    • Hvis pleura er luftfyldt med overtryk, høres et "puf", når luften strømmer ud
    • Venekanylen føres da yderligere 1 cm ind, og nålen fjernes, mens den perifere venekanyle (PVK) lades in situ
    • Plastikkateteret skubbes nu helt ind, og venekanylen fikseres godt ”stående” med plaster. Der kan aspireres med sprøjte på PVKét
    • Umiddelbart efter punkturen skal patientens tilstand bedres væsentligt
• Komplikationer
  • Unødvendig pleurapunktur er som regel ufarlig, men der kan opstå alvorlige komplikationer (lokal pneumothorax, blødning, smerter fra viscerale pleura)
• Videre behandling og overvågning af trykpneumothorax vurderes i samråd med læge på sygehus efter relevant billeddiagnostik

Illustrationer

• Tegning af trykpneumothorax