Blyforgiftning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut eller kronisk blyeksponering (evt. uerkendt)
• Påvisning af forhøjet blod-bly
  • Blodbly i fuldblod afspejler bedst den seneste eksponering
  • Urin-bly har ingen værdi, da den renale elimination af bly varierer¹

Akut blyforgiftning

• Sjælden tilstand, som kan være livstruende
• Symptomer og kliniske fund er mavesmerter (”blykolikker”) hovedpine, bevidsthedspåvirkning, øget intrakranielt tryk, ataksi mm.
• Ses som regel først ved akut opstået blodbly > 3-5 mikromol/L

Kronisk blyforgiftning

Symptomer og kliniske fund kan variere fra subkliniske til udtalte symptomer med påvirkning af følgende organsystemer, afhængig af varighed og blodværdier:

• Hæmatologisk
  • Normo- eller mikrocytær anæmi med basofil punktering af erytrocytter
  • Knoglemarv kan vise ringsideroblaster og erytroid dysplasi, samt basofil punktering
• Neurolgisk
  • Reduceret koncentrationsevne, reaktionsevne og intelligens
  • Slappe pareser, typisk drophånd (n. radialis) eller dropfod (n. peroneus)
  • Reduceret nerveledningshastighed
• Nefrologisk
  • Tubulær samt glomerulær dysfunktion og nyresvigt
• Kardiovaskulært
  • Hypertension
• Metaboliske ændringer
  • Nedsat knoglemineralisering
• Reproduktion 
  • Reduceret fertilitet hos både mænd og kvinder
  • Graviditetskomplikationer som abort, præeklampsi og misdannelser
• Cancer
  • Klassificeret som mulig kræftfremkaldende (gruppe 2A) og har været associeret med lunge-, ventrikel- og nyrekræft ²

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Personer med blodbly over 0,24 µmol/L bør vurderes mhp. kildeopsporing til blyeksponering³
• Uddybet anamnese vedrørende om der håndteres bly i privatlivet eller på arbejdet
• Klinisk vurdering af om der mistænkes organskader

Differentialdiagnoser

• Porfyrisygdomme

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre organskader og død
  • Eliminering af kilden til blyeksponering er afgørende og oftest det eneste relevante tiltag
  • Øgning af udskillelsen af bly

Generelt om behandlingen

• Eliminering af blykilden 
• Symptomatisk behandling af de evt. opståede organskader 
• Evt. behandling med antidot i form af chelerende medicinsk behandling med binding af bly i blodet, afhængig af sværhedsgraden af forgiftningen
• Blodbly ˂2 mikromol/L
  • Identifikation og eliminering af kilden til blyeksponering samt kontrol af blodbly er tilstrækkelig
  • Ved symptomer overvejes chelerende behandling, specielt hos børn og gravide overvejes³
• Blodbly 2-3 µmol/L
  •  Ved symptomer overvejes chelerende behandling³
  • Identifikation og eliminering af blyeksponering og kontrol af blodbly
• Blodbly 3 µmol/L
  • Identifikation og eliminering af blyeksponering
  • Chelerende behandling overvejes ved symptomer og gives altid ved akut encefalopati³

Råd til patienten

• Undgå udsættelse for bly både i privatlivet og på arbejde

Medicinsk behandling

• Chelerende behandling indtil blodbly er under 2 mikromol/L. Se blandevejledning og dosering i Antidothåndbogen
• Peroral / eller i.v.-behandling med DMSA ved blyforgiftning uden akut encefalopati, se Antidothåndbogen
• I.v. behandling med DMPS ved blyforgiftning med akut encefalopati, se Antidothåndbogen   

Ophør af behandling

• Behandlingen stoppes, når blyniveauet i blod er under 2 mikromol/L
• For at følge effekt, eventuel rebound-effekt og eventuelle bivirkninger, anbefales måling af bly i blod og urin, nyre- og leverfunktionsprøver og urinprøver et døgn efter og lige før hver kur

Supplerende undersøgelser på hospitalet

• Blodbly, rødt blodbillede, nyrefunktion

Forebyggelse

• Identifikation og eliminering af kilden til blyeksponering
  • WHO anbefaler, at personer med blodbly over 0,24 µmol/L bør vurderes mhp. kildeopsporing til blyeksponering
• Arbejdstilsynets biologiske grænseværdi er 1 mikromol/L
• Resultater af urinprøver skal fortolkes varsomt og ikke tages som udtryk for blyforgiftning. Dette er særligt relevant ved patienter, som af forskellige grunde får målt tungmetaller i privatklinikker eller i udlandet (ofte uden lægefaglig rådgivning), især hvis analysen er forudgået chelerende behandling
• Bly på arbejde
• Sundhedsovervågning af blyeksponerede

Henvisning

• Ved mistanke om blyforgiftning, akut eller kronisk
  • Ved mistanke til akut forgiftning henvise til akutafdeling
  • Ved mistanke til kronisk forgiftning/ eksponering kan der henvises ambulant til den regionale arbejds- og miljømedicinske afdeling mht. kildeopsporing og videre rådgivning

Opfølgning

• Identifikation og eliminering af bly-kilde

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Der er en generel god prognose med remittering af symptomer, ved tidlig opsporing og behandling

Kendte helbredseffekter og eksponeringsniveauer:

• Bly blokerer enzymer i hæmsyntesen i erytrocytternes forstadier som d-amino-levulinsyre-synthetase (ALA-S), d-amino-levulinsyre-dehydrogenase (ALA-DH) og ferrokelatase, som er sidste trin i hæmsyntesen. Dette medfører akkumulation af flere metabolitter, blandt andre amino-leulinsyre (ALA), protoporfyriner og koproporfyriner
• Hæmning af hæmsyntesen viser sig som normo- eller mikrocytær anæmi med basofil punktering af erytrocytter, som skyldes ribosomaggregater, og kan starte allerede ved blodbly omkring 0,5-1 mikromol/L (udtalt ved værdier over 3,5 mikromol /L)
• Bly kan forårsage segmental demyelinisering og aksonal degenerering af motorneuroner i perifere nerver med slappe pareser til følge- typisk drophånd (n. radialis) eller dropfod (n. peroneus). Reduceret nerveledningshastighed er registreret ved blodbly omkring 1,5-2 mikromol/L
• Neurotoksiciteten af bly skyldes flere mekanismer relaterede til stoffets calciumlignende effekter, herunder påvirkning af hjernens endothelium, mitokondrier, neurotransmittere, apoptosesignalering og myelinformation. Klinisk er der påvist reduceret koncentrationsevne, reaktionsevne og intelligens. De fleste studier er gennemført på børn, som er mere følsomme for de neurotoksiske effekter af bly⁴
• Tubulær samt glomerulær dysfunktion og nyresvigt. Bly-protein-komplekser kan påvises i celler i proksimale nyretubuli ved mikroskopi medførende tubulær destruktion og fibrose
• Bly kan inducere hypertension via blandt andet påvirkning af calcium receptorer i karvægge. Hypertension kan udvikles allerede fra blodbly over 0,5 mikromol/L⁴
• Deponering af bly i knoglevæv påvirker calcium og D-vitaminmetabolismen og kan medføre nedsat knoglemineralisering⁴
• Blyforgiftning kan medføre reduceret fertilitet hos både mænd og kvinder samt graviditetskomplikationer som abort, præeklampsi og misdannelser. Bly passerer placenta og kan akkumuleres i fostret
• Bly er klassificeret som mulig kræftfremkaldende (gruppe 2 A) og har været associeret med blandt andet lunge-, ventrikel- og nyrekræft ²

Baggrundsoplysninger

Definition

• Bly er grundstof 82, som forekommer naturligt i jordskorpen bundet til mineraler
• Bly forefindes på flere former: som metallisk bly (Pb) og uorganiske salte samt organiske forbindelser

Forekomst

• Arbejdsmæssig eksponering kan ske ved fx renovering af gamle byggematerialer og flere processer i metal- og kemisk industri
• Miljømæssig eksponering fører yderst sjældent til forgiftning. Eksempler kan være:
  • Afsmitning af bly fra gamle krystalglas- og skåle (indeholder op til 30 % bly)
  • Kontaminering af drikke- og fødevarer fra jordforurening, luftforurening m.m.
  • Indendørs skydebaner kan være kilde til blyeksponering både arbejdsmæssigt og ved fritidsaktiviteter, pga. udsættelse for blystøv eller blydampe fra blyholdig ammunition
• Fjernelse af bly fra benzin i 1970’erne har bidraget til et fald af koncentration af blodbly på verdensplan^5,3
• Blandt ikke-eksponerede personer i Danmark estimerer man blykoncentrationen til under 0,25 µmol/L (5 µg/100 ml)
• Et ældre dansk studie i den brede befolkning har fundet gennemsnitlig blodbly på 0,191 µmol/L for mænd og 0,143 µmol/L for kvinder

Ætiologi og patogenese

Absorption

• Bly absorberes både ved inhalation og gastrointestinalt. Dermal absorption er minimal, selv ved læderet hudbarriere
• Inhalation af blystøv og blydampe fra opvarmet metallisk bly er den primære eksponeringsvej ved arbejdsmæssige aktiviteter, hvor 30-90 % af den totale mængde af inhaleret bly optages – højest ved blydamp
• Absorptionen gennem mave- og tarmkanalen er den primære eksponeringsvej i baggrundsbefolkningen
  • Børn mellem 30-50 % af den indtagne mængde bly
  • Voksne optager cirka 10 %

Distribution

• Under dynamisk ligevægt angives en fordeling af bly med:
  • 1 % i blod, hvoraf 90 % er i erytrocytter og 10% i plasma
  • Under 10 % forefindes i bløddelsorganer (nyre, nervesystem, lever, milt, knoglemarv)
  • Over 90 % er deponeret og fast bundet i knoglerne

Metabolisme

• Bly metaboliseres ikke

Elimination

• Bly følge udskilles gennem nyrerne med halveringstid på 36 dage i blod, 40 dage i bløddele og 20-30 år i knogler, hvorfor blodbly afspejler primært en nylig eksponering og ikke nødvendigvis det totale indhold af bly i kroppen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Blyforgiftning

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb