Metanolforgiftning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kardinalfundet ved metanolforgiftning er udtalt metabolisk acidose med forhøjede værdier for osmolalitetsgap og aniongap
• Dette er forudgået af gastrointestinal fase med kvalme og opkastninger og evt. begyndende synspåvirkning (papilødem)

Sygehistorie

• Gastrointestinale symptomer kommer indenfor det første halve døgn
  Symptomerne på metabolisk acidose og organpåvirkning kommer sent. Tidligst efter ½ døgn optræder hyperventilation og synsforstyrrelser
  • Hvis der er en kombineret indtagelse af metanol og etanol, kan der gå op til to døgn efter metanolindtagelsen, før symptomerne opstår
• I de alvorligste tilfælde optræder tiltagende CNS-påvirkning med synspåvirkning, bevidsthedssvækkelse og sluttelig koma og respirationsstop
• Metanol findes i drivmidler til modelbiler og -fly og kan også være et biprodukt i hjemmebrændt spiritus

Få oplyst evt. risikoadfærd

• Tidspunkt for indtagelsen - estimeret mængde og hvilke symptomer der er
• Har patienten taget andre læge- eller rusmidler
• Kan andre have indtaget den samme sprit/ er der flere forgiftede personer?
• Har patienten et langvarigt, kronisk alkoholproblem? Disse tåler generelt mere metanol, før de bliver forgiftede
• Forgiftning kan i sjældne tilfælde ske ved omfattende kemiske ulykker via langvarig absorption gennem huden

Kliniske fund

• Varierende grader af bevidsthedspåvirkning, evt. nedsat bevidsthedsgrad, evt. synspåvirkning
• Hyperventilation
  • Tæl respirationsfrekvensen nøje
  • Typisk "Kussmauls respiration" ses først i sene stadier
• Evt. abdominal trykømhed
• Evt. koma, cyanose

Oftalmoskopi

• Nedsat pupilreaktion på lys
• Hyperæmi af retina med inflammation
• Uskarpe papilgrænser uden protrusion af papillen, såkaldt pseudopapillit

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen aktuelle

Andre undersøgelser på sygehus

Blodprøver

• Syre/base-status
• laktat (er normal ved metanolforgiftning inden udtalt organpåvirkning)
• P-etanol
• Elektrolytter
• Creatinkinase
• Glukose
• Carbamid
• P-osmolalitet (se nedenfor)

Beregning af osmolalitetsgap og aniongap¹ 

• Har vist sig at være et muligt diagnostisk værktøj ved metanolforgiftning 
• Ved at regne osmolalitetsgap og aniongap, kan man evt. detektere umålte sure anioner i blodet (myresyre), der sammenstillet med øvrige fund kan bidrage til at stille diagnosen. Bemærk at der er andre årsager til påvirkning af osmolalitetsgap
• Både osmolalitetsgap og aniongap kan være øget ved metanolforgiftning:
  
  • Tidligt i forløbet, før metanolnedbrydningen er begyndt, vil patienten have et højt osmolalitetsgap (meget metanol) og normalt aniongap (lidt myresyre) og lidt acidose. Bemærk at etanol også påvirker osmolaliteten og derfor altid skal medregnes
    • Sådanne patienter har som oftest endnu ikke udtalte symptomer
  • Sent i forløbet, når metanolen er nedbrudt, vil værdien for osmolalitetsgap være normal, mens den for aniongap vil være høj (myresyre)
    • Disse patienter vil typisk være tiltagende eller udtalt påvirkede

Andre undersøgelser

• Ved alvorlig forgiftning kan cerebral CT-skanning (evt. MR-skanning) være indiceret i senere stadier
  • Kan afsløre karakteristiske forandringer som nekrose af basalganglierne

Differentialdiagnoser

• Forgiftning med anden agens
• Anden årsag til metabolisk acidose med normal laktat
• Gastrointestinale symptomer af anden årsag
• CNS-påvirkning af anden årsag

Behandling

Behandlingsmål

• Mindske den toksiske effekt af metanol mest muligt

Generelt om behandlingen

• Metanolforgiftning er en alvorlig tilstand, som kræver hurtig diagnose og behandling

Strategi

• Behandlingen med antidot skal som regel startes, før man er sikker på diagnosen
• Korrigering af acidosen
  • Udføres med natriumhydrogencarbonat og er initialt det vigtigste sammen med understøttelse af vitale funktioner
• Øvrige behandlingsprincipper
  • Hæmning af alkoholdehydrogenase ved hjælp af etanol eller antidoten fomepizol og fjernelse af metanol og myresyre ved hæmodialyse
  • Evt. behandling med folinsyre eller folininsyre
  • Dette gøres oftest parallelt

Medicinsk behandling, sygehus

Korrektion af acidose, hypoglykæmi, krampetendens

• Natriumhydrogenkarbonat-infusion
  
  • initialt 1-2 mmol/kg over 5-15 minutter, og herefter som infusion afhængig af sværhedsgrad
• Hypoglykæmi korrigeres
• • Bolusdosis med 100 ml 10% (eller 25 ml 50%) glukose efterfulgt af
  • Infusion med 10% glukose styret efter behov
• Krampeanfald behandles med benzodiazepin i.v

Behandling med antidot fomepizol eller ethanol

• Behandling med fomepizol er førstevalgspræparat i Danmark. Se blande- og doseringsvejledning i Antidothåndbogen

Fomepizol (4-methylpyrazol)
Kontakt Giftlinjen på telefon 3863 5555 for indikation og behandlingsvarighed

• Er en effektiv hæmmer af alkoholdehydrogenasen uden at have etanols bivirkninger og doseringsproblemer
• Hæmmer dannelsen af toksiske metabolitter
• Behandlingen gives hver 12. time og kræver ikke måling af p-etanol. Kan anvendes under dialyse, men kræver dosisjustering
• Fomepizol hæmmer også nedbrydningen af etanol. Eventuel ethanoltilførsel skal derfor stoppes ved overgang til fomepizol
  • Fordele ved behandling med fomepizol
    • Giver sikker dosering, er mere effektivt end alkohol, giver få bivirkninger og kræver ikke intensiv overvågning
    • Kombineret med dialyse reduceres behovet for intensivbehandling, og udskrivelse kan ske tidligere
  • Ulemper
    • Behandlingen er mere kostbar end etanolbehandling og skal rekvireres fra Rigshospitalet eller Skejby
    • Dosering, se Antidothåndbogen
      • Startdosis 15 mg/kg efterfulgt af doser på 10 mg/kg hver 12. time 4 gange
      • Kan også gives peroralt og doseringen bliver den samme
      • NB: Anden dosering ved dialyse

Etanol

•  Fordele ved behandling med etanol
  • Lav pris, let tilgængelighed (alle akutmodtagelser) og god effekt
• Mængde af etanol
  • Ethanolens effekt på metanolnedbrydningen afhænger af de indbyrdes molære koncentrationer. Meget metanol kræver meget etanol og omvendt
  • Af pragmatiske grunde anbefales almindeligvis en terapeutisk etanolkoncentration på 1 g/l (22 mmol/l; 1 ‰)
• Ulemper
  • Det har vist sig vanskeligt at opretholde adækvat etanolkoncentration hos patienter, især ved samtidig dialyse. Patienterne bliver berusede og kan blive agiterede, utilpasse og udvikle hypoglykæmi

Anden behandling

• Overvågning og O₂-tilførsel
• Kontinuert- eller hæmodialyse, indikation og varighed i samråd med Giftlinjen
• Evt. hypotension korrigeres med i.v. væsker
• Anden symptomatisk behandling ved behov

Forebyggende behandling

• Sørge for at metanolholdige væsker er udenfor børns rækkevidde
• Mærk og opbevar flasker, så man ikke forveksler metanol og etanol

Henvisning

• Alle skal indlægges på sygehus

Opfølgning

• Psykiatrisk opfølgning (evt. selvmordsadfærd) eller henvisning til misbrugscenter

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hyppigst en latenstid på 6-24 timer før symptomdebut
  • Samtidig indtagelse af etanol forsinker symptomdebut og vil forlænge latenstiden yderligere
  • Ved svære forgiftninger kan alvorlige symptomer komme tidligere
• Patientens symptomforløb vil ofte være som følger:
  • Først let beruselse, så hovedpine, slaphed og kvalme, efterhånden synsforstyrrelser, evt. diffuse mavesmerter og dyspnø

Komplikationer

• Synsreduktion eller blindhed
• Pankreatit, i værste fald hæmoragisk pankreatit
• Krampeanfald, cerebralt ødem og evt. nekrose af basalganglierne
• Rhabdomyolyse og akut nyresvigt
• Hypoglykæmi

Prognose

• Graden af acidose indikerer alvorligheden og er betydende for udfaldet
• Ubehandlet vil metanolforgiftning kunne give permanente synsskader, cirkulatorisk kollaps og koma
• Skader i basalganglierne kan give et parkinsonlignende billede
• Letal dosis (ubehandlet) for metanol angives oftest til 1 g/kg kropsvægt
• Mindste dosis som kan medføre synsskade er ukendt
• Tidlig og korrekt behandling af metanolforgiftning kan forebygge akutte skader og senfølger

Baggrundsoplysninger²

Definition

• Indtagelse/absorption af metanol (træsprit) i mængder, som giver forgiftning

Forekomst

• En sjælden forgiftning i Danmark, men kan ramme mange mennesker samtidig, hvis det er tilsat alkoholiske drikke

Ætiologi og patogenese

• Metanol findes i drivmidler til modelbiler og -fly og kan også være et biprodukt i hjemmebrændt spiritus
• Absorberes let gennem huden, ved inhalation og via tarmen
• Ruseffekten af metanol er svag sammenlignet med etanol

Patofysiologi

• Nedbrydning
  • Sker i første trin af alkoholdehydrogenase i leveren til formaldehyd og videre til myresyre - myresyren er i særlig grad den organskadelige metabolit
  • Nedbrydningen foregår langsomt, omtrent halvt så langsomt som etanol, men hurtigere end eliminationen af myresyre
    • Det tager derfor 15-20 timer, før der er akkumuleret nok myresyre til at fremkalde hyperventilation (kompensation for acidosen) og synsforstyrrelser
• Ved kombination af etanol og metanol
  • Etanol/fomepizol og metanol konkurrerer om det samme nedbrydningsenzym, men etanol har større affinitet for enzymet
  • Samtidig etanolindtagelse vil dermed have en gunstig effekt gennem forsinket dannelse af myresyre
• Udsatte strukturer:
  • De mest udsatte strukturer er synsnerven og putamen (basalganglierne)
  • Skade medfører henholdsvis optikusatrofi og/eller parkinsonistiske symptomer
• Letal dosis
  • Letal dosis af metanol opgives til 1 ml/kg, men denne vil være afhængig af, om etanol indtages samtidigt
• Hvis metanol ikke nedbrydes, udskilles det uomdannet i urin og udåndingsluft med en halveringstid på op mod 40 timer

Disponerende faktorer

• Folsyremangel fører til hæmmet nedbrydning af myresyre

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig information?

• Metanolforgiftning

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb