Intravasale katetre, infektioner

Basisoplysninger

Definition

• Infektion udgået fra et kateter, der ligger i en arterie eller i en vene¹,²,³
• Et centralt venekateter (CVK) er et kateter, der har sin spids liggende i en stor vene (vena cava superior/inferior, vena jugularis interna/externa, vena subclavia, vena femoralis, vena iliaca externa)
• En kateter-relateret infektion defineres som:
  • Vækst af mikroorganismer i én eller flere bloddyrkninger, hvor samme mikroorganisme ikke er relateret til infektion udgået fra andet fokus
  • Samtidigt tegn på sepsis med mindst ét af følgende symptomer: tp > 38 ^oC, kulderystelser eller hypotension, positive kliniske tegn og dyrkningssvar uden relation til andet fokus, hvorfor simultan dyrkning fra perifer adgang hjælper diagnosen

Forekomst

• Infektioner opstået fra intravasale katetre er relativt hyppige på sygehuse, specielt intensiv afdelinger. Infektionerne opstår i overvejende grad hos patienter, som i forvejen er svækkede og immunsupprimerede, det vil sige patienter i kemoterapi eller kritiske sygdomme og hos dialysepatienter¹
• Kateter-relaterede infektioner udgår hyppigere fra CVK og/eller arteriekanyle, hvorimod perifert anlagte adgange har færre infektioner 
• Kateter-relaterede infektioner er en alvorlig komplikation med forøget mortalitet og indlæggelsestid ¹, ² 
• I almen praksis er intravasale kateterinfektioner et sjældent fænomen, men den praktiserende læge bør være opmærksom på risikoen for en CVK-relateret infektion hos patienter med tunnellerede intravenøse katetre, f.eks. patienter i kemoterapi, hæmodialysepatienter, patienter med behov for parenteral ernæring mm.⁴

Ætiologi og patogenese

• Ved anlæggelse af CVK bliver hudbarrieren brudt, og bakterier kan kolonisere kateteret og danne biofilm på indersiden (den luminale side) eller ydersiden af kateteret og herfra sprede sig videre ind til blodbanen
• Biofilmen danner en meget modstandsdygtig hinde, der gør det vanskeligt med antibiotika at slå bakterierne ihjel  
• Lavpatogene hudbakterier
  • Hyppigst vil infektionen være forårsaget af f.eks. Staphylococcus epidermidis, som vil kunne få adgang til blodbanen og herfra til sterilt væv
  • Vil sjældent give tegn til lokal infektion
  • Immunsupprimerede patienter kan få symptomer i form af feber og stigende infektionstal, hvis infektionen når blodbanen
• Patogene bakterier
  • Hyppige bakterier er S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, hæmolytiske streptokokker, E. coli og andre tarmbakterier
  • Giver hyppigere tegn til lokal infektion ved indstikssted: rødme, hævelse, varme, serøs siven, sjældnere pus og evt. abscesdannelse
  • Giver oftere et mere voldsomt forløb, hvis infektionen når blodbanen med tegn til sepsis og større risiko for spredning til andre organer

Katetertyper

• På sygehuse anvendes oftest ikke-tunnelleret CVK, mens patienter meget sjældent bliver udskrevet med et ikke-tunnelleret CVK. Ikke-tunnelleret kateter betyder, at hudperforationen er i umiddelbar nærhed af karret - dvs. at kateteret har den mest direkte og dermed den korteste afstand mellem hud og kar. Patienter med langvarigt behov for en central venøs adgang får anlagt et tunnelleret CVK. Disse patienter vil oftere blive udskrevet til hjemmet, og vil derfor kunne ses i almen praksis
• Tunnelleringen bliver foretaget ved, at kateteret efter hudperforationen bliver ført et varierende stykke under huden og herefter føres hen til karret. Tunnelleringen under huden er typisk 10 cm, hvor kateteret ses som et tydeligt konturspring under huden. Mange tunnellerede katetre har en "cuff" et stykke inde under huden, som gør at kateteret "gror" fast og samtidig forebygger infektioner i at sprede sig. Nogle katetre har en port (Port a Cath) under huden, hvilket betyder, at huden skal gennembrydes, hver gang porten og kateteret skal benyttes

Disponerende og forebyggende faktorer

• CVK relaterede infektioner er alvorlige. Det gælder derfor om at forebygge, at infektionerne opstår. Vigtigst eraseptisk teknik ved anlæggelse og god håndhygiejne, meget omhyggelig pleje ved efterfølgende håndtering samt tidligst mulig seponering ved behovsophør:⁵² 
  • Valg af indstikssted (v.subclavia er muligvis mest hensigtsmæssigt)⁶
  • Aseptisk teknik ved anlæggelse
  • Færrest mulige lumina på kateter
  • Håndhygiejne forud for enhver anlæggelse og håndtering af CVK
  • Daglig vurdering af behov for CVK
• Herudover disponerer:
  • Kateterets liggetid
  • Patientens immunstatus

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygdomsbillede med tegn til infektion enten lokalt eller systemisk infektion sammenholdt med relevante perifere og centrale bloddyrkninger

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til sepsis

Sygehistorie

• Sepsis

Kliniske fund

• Jfr. sepsis

Supplerende undersøgelser

Bakteriologi

• Ved tegn til infektion ved indstikssted: Sekret eller pus til dyrkning
• Bloddyrkning fra både perifert blod og fra blod udtaget fra CVK
• Når CVK fjernes sendes CVK spids til dyrkningsundersøgelse

Link til vejledninger

• SSI - NIR, Brug af intravaskulære katetre
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektion
• Fjerne infektionsfokus

Generelt om behandlingen

• CVK-infektioner er som regel umulige at sanere uden samtidig at fjerne kateteret, da bakterierne ligger godt beskyttede i biofilmen⁷
• Hvis det ikke er muligt at fjerne kateteret af andre årsager, kan patienten blive dækket ind med bredspektret antibiotisk behandling, indtil fjernelse er mulig
• Ved mistanke om infektion i blodbanen skal patienten altid indlægges akut

Behandling uden for sygehus

• Ved mistanke om CVK-relateret infektion skal patienten altid konfereres med sygehus
• Hvis patienten er alment påvirket eller immunsupprimeret, skal patienten indlægges akut
• Det er sjældent muligt at behandle infektionen uden for sygehus

Behandling på sygehus

• Kateteret fjernes, hvis det er muligt
• Relevant gennemdyrkning af patienten, inklusive sekret/pus fra indstikssted og bloddyrkninger fra perifert blod og fra CVK
• Kateteret fjernes, hvis det er muligt (kateterspids sendes til dyrkning)
• Ved lavpatogene bakterier er det som regel nok at fjerne kateteret
• Ved patogene bakterier og almen påvirkning gives empirisk bredspektret antibiotisk behandling iht. afdelingens instruks
• Når dyrkningssvar foreligger, målrettes den antibiotiske behandling

Illustrationer

• Centralt venekateter (tegning)

Supplerende læsning

• Katetre og hygiejne, nationale infektionhygiejniske retningslinjer fra SSI