Sår, traumatiske og kirurgiske

Traumatiske og kirurgiske sår

• Traumatiske sår opstår som følge af et traume (cykelstyrt, fald, slag m.v.), og betegnes som et kronisk traumesår, hvis såret ikke heler op indenfor en periode på ca. 3 uger
• De kirurgiske sår påføres selvsagt i forbindelse med operative indgreb, og sårrandene er skarpe, ensartede og nemmere at sy sammen

Kirurgiske incisioner i huden

• Udføres i et aseptisk miljø med antiseptiske teknikker, der reducerer risikoen for infektion
• Minimal vævsskade og blødning tilstræbes
• Der incideres ofte med fokus på nemmest mulig lukning af såret efterfølgende - både rent geometrisk og sårrandsmæssigt

Stiksår i huden

• Dybe sår som stiksår kan medføre store skader på kar og nerver, selvom indstiksstedet er minimalt
• Billeddiagnostik kan være relevant

Laceration af huden

• Lacerationer opstår, når kraften af et traume overstiger det indre vævs styrke, fx. hud som rives op af en stump skade over et knoglefremspring
• Kan ofte lukkes direkte
• Sterile hudluknings-strips kan være velegnede, fx. ved prætibiale lacerationer, fordi suturering i den tidlige sårhelingsfase kan skabe yderligere vævstension med hævelse og inflammation, som fører til yderligere vævstab

Kontusion af huden

• Kontusioner skyldes mere omfattende vævsskader efter kraftige stød eller eksplosioner
• Det kan være vanskeligt at vurdere, om huden er levedygtig
• Store hæmatomer under huden eller i muskler kan forekomme samtidigt. Hvis de er overfladiske og fluktuerende, kan de rømmes sammen med den overliggende nekrotiserede hud
• Ultralyd, CT eller MR kan bidrage til at vurdere omfanget af et hæmatom
• Omfattende knusning kan føre til infektion. Antibiotikaprofylakse bør vurderes ved åbne sår. Ved kompartmentsyndrom kan fasciotomi være nødvendig for at bevare en ekstremitet

Store, åbne sår

• Store sår kan man vælge at lade hele åbent, hvilket vil sige, at såret heler op fra bunden, ved at der dannes nyt granulationsvæv. Efterfølgende kan såret dækkes af et transplantat, afhængig af vævsdefektens omfang
• Eksplorering af et traumatisk sår er nødvendigt, hvis der er mistanke om skade på blodkar eller nerver, evt. for at fjerne knoglestumper ved fraktur, debridering af devaskulariseret væv, evt. fjernelse af fremmedlegemer såsom glas eller metalsplinter

Afskrabninger, skuresår, abrasio

• Abrasio er overfladiske, epidermale sår forårsaget af friktions-skrabende kræfter
• Hvis skaderne er udbredte, kan de være ledsaget af væsketab
• Sådanne sår bør renses for at minimere risikoen for infektion
• Overfladiske fremmedlegemer bør fjernes, bl.a. for at undgå asfalt tatovering

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Behandling

Generelt om behandlingen

• Traumatiske sår opstår i modsætning til kirurgiske sår under mere problematiske forhold, og kan være forbundet med alvorlige underliggende skader
• Prioritering af skadebehandling (triage) og stabilisering af patientens tilstand kan være nødvendig, før sårbehandlingen starter

Blødning

• Arterieblødning
  • Er let at opdage, da den er pulserende og lys rød, når den er synlig
  • Hvis den er skjult, fx. en penetrerende skade af aorta, kan resultatet være en alvorlig blødning, der forårsager uventet hæmorragisk shock
  • Tidlig eksploration og reparation eller ligering af blodkar kan være nødvendig
  • Kan ofte begrænses ved direkte kompression eller på ekstremiteter afklemning af tilførende arterie
• Venøs blødning
  • Er karakteriseret ved, at blodet flyder jævnt og er mørkt rødt, og lader sig kontrollere ved adækvat direkte tryk
  • Selv større venøse blødninger kan spontant stoppe efter kompression
• Kapillærblødning
  • Viser sig som sivblødning og er lys rød
  • En sådan blødning kan føre til shock, hvis skaden er omfattende, og denne type bør ikke undervurderes

Infektion

• Risikoen for infektion i traumatiske sår reduceres gennem adækvat sårrensning
• Samt debridering med fjernelse af alt ikke-levedygtigt væv og fremmedlegemer

• Ved traumatiske sår gives tetanusprofylakse, hvis patienten ikke er dækket

• Øget risiko for infektion i visse sårtyper, fx. i mave-tarm regionen, ved skudsår samt efter bid læsioner, se dyre- og menneskebid

Skudsår og sår fra eksplosioner

• Sår som opstår efter højhastighedsskader, fx. efter en eksplosion eller pistolskud, forårsager omfattende skade på grund af spredningen af den store kinetiske energi
• Foruden store skeletskader opstår der kaviteter i bløddelene i kuglens bane med iskæmisk væv og sår, hvor kuglen trænger ind og ud af kroppen
• Når kuglen passerer gennem vævet, opstår en sugende effekt og aflejrer rester af tøj og snavs i såret
• Sammen med iskæmi udgør denne kontaminering et ideelt vækstmedium for anaerobe organismer, fx. Clostridium perfringens, som kan føre til gasgangraen

Behandling af skudsår

• Sådanne sår kræver omfattende debridering ned til levedygtigt væv
• Såret bør efterlades åbent, indtil der er dannet friskt granulationsvæv, men gentagne debrideringer kan være nødvendige
• Selv efter omfattende debridering kan der opstå infektion, som kræver antibiotikabehandling
• Ved tvivl om eller ved åbenlys knusningsskade kan en fasciotomi forhindre systemiske komplikationer som infektion
• Efter debridering foretages forsinket eller sekundær suturering med eller uden rekonstruktiv kirurgi
• Alternativt, hvis kombinationen af sårsammentrækning og epitelialisering efterlader et acceptabelt kosmetisk resultat, kan såret efterlades til åben sårheling

Forskellige sårluknings-metoder

• Ved primærlukning skal lukketeknikken, suturmaterialet og nåletypen vurderes
• Lukketeknikker
  • Forskellige suturteknikker anvendes. Hud kan lukkes med enkel- eller madrassutur ved at anvende enkelte eller fortløbende suturer
  • Knuder bør ikke strammes for meget, således at det tillader hævelse som følge af inflammation og forhindrer nekrose af hudkanten
  • Madrassuturer sikrer optimal eversion af hudkanten og god adaptering af dybere væv. Dette reducerer risikoen for, at der dannes hæmatom eller serom
  • Arterieanastomoser og arteriotomier lukkes med en teknik der sikrer eversion, mens tarmanastomoser som regel har en inverteret suturlinje
• Suturmateriale
  • Det ideelle suturmateriale for en bestemt sårtype er et omstridt tema
  • Absorberbare suturer behøver ikke at blive fjernet
  • Der anvendes i dag udelukkende syntetiske trådmaterialer, da de giver ringe lokalirritation
  • Ikke-absorberbare suturer skal fjernes. Der anbefales fjernelse i hovedbund og ansigt efter 3-4 dage, overekstremitet efter 7 dage, underekstremitet efter 7-10 dage og på trunkus efter 10-14 dage
• Metalklips og stifter
  • Er alternativer til konventionel suturering
  • Selv om de skal fjernes, giver de et godt kosmetisk resultat og medfører lav infektionsrisiko
• Strips, lim, specialbandager
  • Klæbende strips er nyttige til at lukke overfladiske sår
  • Bruges ofte til at lukke lacerationer hos børn uden anæstesi
  • De tillader, at såret hæver og giver lav infektionsrisiko
  • Klæbende polyuretan-film-bandager har effekt som ved suturerede sår og danner en barriere mod infektion
• Nåle
  • Moderne suturmateriale leveres i sterile engangspakker incl. nål
  • Suturtråden er støbt fast til nålen, og man slipper for det brede nåleøje, således at nålen passerer lettere gennem vævet
• Bandager
  • Betydningen af bandage for at dække det suturerede sår er omstridt
  • Skumbandager tillader inspektion og giver en bakteriebarriere
  • Mange typer bandage absorberer såreksudat og mindsker risikoen for lækage