- Allergen immunterapi (AIT) er en behandling, hvor der gives specifikke allergener til personer, der har oplevet IgE-medierede symptomer ved eksponering for disse allergener. Derved øges immunsystemets tolerance for allergenerne, og symptomerne reduceres. Efter en passende behandlingsperiode opnås en langvarig klinisk effekt
- Aktuelt findes to typer allergen immunterapi, subkutan immunterapi (SCIT) og sublingual immunterapi (SLIT).
- I Danmark kan træpollen- græspollen- og husstøvmideallergen gives som både SCIT og SLIT, mens allergener fra kat og insektgifte (fra bi og hveps) kun gives som SCIT
Virkningsmekanismer
- Multiple mekanismer spiller en rolle for toleranceudviklingen. Blandt andet ses en tidlig reduktion i degranulering af mast- og basofile celler efterfulgt af T-celletolerance med induktion af regulatoriske T-celler og suppression af Th2-celler. Der sker en ændring i B-celle responset med en initial øgning og senere et fald i IgE produktion og en hurtig stigning i IgG4 ('blokerende antistoffer')
- Senere kan ses en reduktion i antallet af mastceller og eosinofile i vævene
Effekt af AIT
- Den kliniske effekt af AIT er dokumenteret for allergi over for bi og hveps (SCIT) og ved allergisk rhinitis pga. birkepollen, græspollen og husstøvmider (SCIT og SLIT) og astma pga. græspollen (SCIT) og husstøvmider (SCIT og SLIT)
- For allergisk rhinitis og astma er der påvist reduktion i symptomer og medicinforbrug og bedring af livskvalitet. Reduktionen ligger omkring 30-40 % ud over en placebovirkning på samme niveau. Der er påvist effekt af flere års behandling (typisk 3 år) ved opfølgning 7-12 år efter behandlingsstop (for SCIT). Effekten af SLIT er fulgt 2 år efter afsluttet behandling med græspollen, men endnu ikke efter træpollen- og husstøvmidebehandling
- AIT for pollenhøfeber nedsætter risikoen for pollenudløst astma
- Der er ikke studier, der direkte sammenligner den kliniske effekt af SCIT og SLIT i samme population
Aktuelle indikationer
- AIT er indiceret ved IgE medierede sygdomme som allergisk rhinoconjunctivitis og astma samt insektstiksallergi (bi og hveps)
- AIT er indiceret, hvor sensibiliseringen er relevant for symptomerne, og symptomerne er af passende sværhedsgrad og varighed. Immunterapi er et supplement og ikke et alternativ til allergensanering og anden farmakoterapi
Insektgiftsallergi
- Indikation
- Allergiske reaktioner med respiratoriske og/eller kardiovaskulære symptomer (og påvist IgE-sensibilisering)
- Urticaria hos voksne i særlige tilfælde (fx kardiovaskulære sygdomme, stor risiko for re-stik, hyppigt ophold langt fra lægehjælp, panisk angst)
- Ikke indikation
- Urticaria uden andre symptomer hos børn
- Stor lokalreaktion uden andre symptomer (uanset IgE-sensibilisering)
Pollenallergi
- Indikation
- Rhinitis-patienter med klinisk betydende symptomer og længere pollensæson, der har utilstrækkelig effekt af antihistaminer (oralt og lokalt) og fast forebyggende behandling med nasalsteroid
- Rhinitis-patienter med astmasymptomer i pollensæsonen (dog kun påvist effekt af SCIT)
- Patienter med bivirkninger af anden farmakologisk behandling, eller som ikke ønsker langvarig medicinsk behandling
Dyrehårsallergi
- Indikation
- Klinisk betydende symptomer trods allergen-sanering (eller hvor denne er problematisk fx ved indirekte eksponering) og behov for fast forebyggende behandling (lokalsteroid). I placebokontrollerede dobbeltblindede studier er kun påvist effekt ved allergi for kat
- Ikke indikation
- Patienter, som har og ikke ønsker at afskaffe kæledyr, fordi behandlingseffekten kun sjældent er tilstrækkelig og bivirkningsniveauet højt hos denne gruppe
Husstøvmideallergi
- Indikation
- Klinisk betydende symptomer (astma og/eller rhinoconjunctivitis) trods allergen-sanering og fast forebyggende behandling (lokalsteroid og antihistamin), hvor støvmideallergi er af væsentlig betydning for symptomer
Kontraindikationer
- Maligne sygdomme
- Sværere systemiske immunologiske sygdomme herunder autoimmune sygdomme, som ikke er velbehandlede eller i remission
- Betydende kardiovaskulær sygdom (undtagen ved alvorlig insektallergi)
- Ukontrolleret astma
- Svær astma (FEV1 < 70 % af forventet værdi hos voksne og FEV1 < 80 % af forventet værdi hos børn og unge (efter behandling)) (undtagen ved alvorlig insektallergi)
- Graviditet. Ukompliceret vedligeholdelsesbehandling kan dog fortsættes efter grundig information og patientens accept. Der er ingen holdepunkter for teratogen skade, men den lille risiko, der er for anafylaktiske reaktioner, er størst under opdosering, så ny behandling bør ikke startes under eller ved planlagt graviditet. Ved mindste usikkerhed eller komplikationer standses behandlingen
- Manglende compliance og sværere psykiske lidelser
- Behandling med β-blokkere kan besværliggøre behandling af en evt. anafylaktisk reaktion (relativ kontraindikation)
Forundersøgelser
- Sensibilisering skal være påvist (vha. priktest, specifikt IgE og/eller provokation)
- Eksponering skal udløse symptomer
- Anden behandling skal være forsøgt
- Høfeberpatienter skal undersøges for astma
- Praktiske forhold omkring behandlingen skal afklares
Praktisk immunterapi
- Subcutan injektion, med aspiration før injektion og for hver 0,2 ml. Langsom indgift (1ml over 1 minut)
- Ydersiden/bagsiden af overarmen midtvejs mellem skulderen og albue (hvor der er mest subkutant fedt) anbefales
- Observation mindst 30 minutter efter injektion
- Opdosering
- Der findes forskellige opdoseringsregimer. Typisk gives opdoseringen som 1 injektion om ugen (konventionelt regime) i 8-15 uger. Nogle behandlingssteder giver flere injektioner på samme dag med 1 uges interval (cluster-opdosering) for hurtigere at opnå vedligeholdelsesdosis. Rush-opdosering med flere injektioner dagligt gennem 1 til få dage er brugt ved immunterapi med bi- og hvepsegift
- Dosisstigning i symptomgivende pollensæson frarådes
- Overgang fra opdosering til vedligeholdelsesbehandling sker ved, at vedligeholdelsesdosis gives med gradvist øget interval (fx - 2, 4 og 8 uger)
- Vedligeholdelsesdosis
- Gives hver 8. uge (±2 uger)
- Justering af dosis
- Hvis tidsintervallet mellem planlagte injektioner er overskredet, eller patienten har haft systemisk reaktion ved forudgående injektion, skal dosis reduceres
- Hos symptomfri patienter er det ikke nødvendigt at nedsætte allergendosis i relevant sæson
- Hvis patienten er syg, har allergiske symptomer eller nedsat lungefunktion < 80 % af vanlig værdi, udsættes injektionen
- Ophør af AIT
- Behandlingen kan som regel afsluttes efter 3 år for inhalationsallergener. For insektstikallergi anbefales mindst 5 års behandling, fordi det sikrer en længere varende effekt. Nogle behandlingssteder anbefaler 5 års behandling for alle allergener ud fra langtidsstudier for AIT med insektstiksallergi
- Hvis der ikke er effekt af AIT med inhalationsallergener efter 1-2 år, bør behandlingen stoppes
- Ved alvorlige eller recidiverende bivirkninger tages stilling til indikation for fortsat behandling
- Behandlingen gives som smeltetabletter, hvor allergenet optages fra forreste del af mundhulen
- Patienten skal være rask og uden allergi- eller astmasymptomer, når behandlingen startes
- Der er ingen eller kun få dages opdoseringsfase. Første tablet skal indtages hos læge under observation (mindst 30 min.)
- Tabletten lægges under tungen, og synkning undgås i 1 minut. Mad og drikkevarer må først indtages efter yderligere 5 min.
- Behandlingen bør indstilles i 7 dage efter mundkirurgi inkl. tandudtrækning, eller til sår i munden er helet
- Patienten bør ses 1 måned efter start for at vurdere bivirkninger og compliance og derefter 1 gang årligt for at vurdere effekt og bivirkninger
- Effekt kan forventes inden for de første 4 mdr.
- Behandlingen tages dagligt og gennemføres i 3 år, hvis der er effekt, og evt. bivirkninger ikke taler imod behandlingen
- Behandlingen stoppes, hvis der ikke har været passende effekt efter et år
- Træpollenallergener
- Kan gives til patienter fra 5 år
- Tilskud er klausuleret til voksne patienter med dokumenteret træpollenallergi (birk, el, bøg, eg, hassel) med moderat til svær allergisk rhinitis og/eller conjunctivitis, der:
- Ikke opnår tilstrækkelig sygdomskontrol med optimal symptomatisk behandling med antihistaminer og nasalsteroid, eller hvor denne behandling medfører uacceptable bivirkninger,
- Er stærkt motiverede for behandlingen og med forventelig god compliance
- Græspollenallergener
- Kan gives til patienter fra 5 år
- Tilskud er klausuleret til patienter med dokumenteret græspollenallergi med allergisk rhino-conjunctivitis, der:
- Ikke opnår tilstrækkelig sygdomskontrol med optimal symptomatisk behandling med antihistaminer og nasalsteroid, eller hvor denne behandling medfører uacceptable bivirkninger, og
- Er stærkt motiverede for immunterapi og med forventelig god compliance
- Husstøvmiderallergener
- Et præparat kan gives til patienter fra 5 år (ved astma dog først fra 18 år), et andet først fra 12 år (uden astmaindikation)
- Tilskud er klausuleret til patienter med dokumenteret husstøvmideallergi med allergisk rhinitis og eventuelt husstøvmideudløst allergisk astma, der:
- Ikke opnår tilstrækkelig sygdomskontrol med husstøvmide-sanering, optimal symptomatisk behandling med antihistamin og nasalsteroid (samt med inhalationssteroid, hvor det er indiceret), eller hvor denne behandling medfører uacceptable bivirkninger, og
- Er stærkt motiverede for immunterapi og med forventelig god compliance
Opfølgning
- Årlig kontrol anbefales mhp. stillingtagen til fortsat behandling og dosis. I vurderingen indgår effekt af behandling og mulige bivirkninger
Faciliteter og sikkerhed
- Sundhedsstyrelsen har opstillet følgende krav om umiddelbart tilgængeligt udstyr, farmaka og personale ved udførelse af SCIT:
- Stetoskop og blodtryksapparat
- Injektionssprøjter, kanyler, perifert venekateter og staseslange
- Adrenalin 1 mg/ml (autoinjektor eller injektionsvæske)
- Antihistamin til peroral administration
- Kortikosteroid til peroral adminstration
- Beta-2-agonist til inhalation
- Udstyr til administration af ilt (iltcylinder, genoplivningspose/engangsudstyr til maskeventilation og tungeholder)
- Peakflowmeter/spirometer
- Af hensyn til optimal behandling af anafylaktiske reaktioner og eventuel alarmering skal der altid være 2 personer til stede ved allergen-specifik immunterapi
- Den, der udfører behandlingen, skal være oplært i procedurer omkring monitorering af patienten, justering af allergendosis samt håndtering af anafylaktiske reaktioner. Patienten skal observeres 30 min. efter hver injektion og længere, hvis der udvikles allergiske symptomer
Ved SLIT, hvor første tablet altid skal gives hos lægen, er der ikke krav om udstyr i form af ilt, men adrenalin skal være tilgængeligt, og patienten skal observeres i mindst 30 min.
Bivirkninger
Lokal reaktion (SCIT)
- Ses som rødme og kløe og hævelse
- Er meget hyppigt forekommende, men størrelsen aftager sædvanligvis, når vedligeholdelsesdosis er nået
- Størrelsen kan ikke bruges til vurdering af risiko for systemiske reaktioner ved efterfølgende injektioner
- Kan reduceres ved præmedicinering med et antihistamin
Lokal reaktion (SLIT)
- Manifesterer sig som kløe, hævelse eller irritation i mund og svælg og kløe i ører
- Er meget hyppig, overvejende i starten af behandlingen
- Hvis reaktionerne er generende, kan præmedicinering med et antihistamin overvejes
Noduli (SCIT)
- Optræder pga. granulomdannelse omkring deponeret aluminium/allergen. Er hyppig, men forsvinder oftest over måneder
- Hvis patienten danner mange, vedvarende og generende granulomer, bør behandlingen stoppes. Skift til behandling med vandigt ekstrakt (findes kun til insektgiftsallergi) eller til SLIT kan overvejes
Systemiske reaktioner
- Systemiske bivirkninger kan variere fra få nys til fulminant anafylaktisk shock. Dødsfald er set tidligere, oftest pga. forkerte doser og manglende sikkerhedsforskrifter/-procedurer
- Kløe i håndflader, fodsåler og behårede kropsdele, erythem og urticaria, rhinitis eller astma, der optræder minutter efter injektion, kan progrediere til anafylaksi og skal behandles straks
- Anafylaksi er sjælden, og specielt ved SLIT er der kun beskrevet meget få anafylaktiske reaktioner
Patientinformation
Illustrationer
