Fødevareprovokationer hos børnelæge

Fødevareprovokation

Fødevareprovokation er "gold standard" for udredning af fødevareallergi og udføres for at bekræfte eller udelukke diagnosen og for at afklare tærskelniveau.

Provokationer udføres udenfor pollensæsonen hos personer med pollenallergi eller betydende sensibilisering overfor pollen. Andre symptomer skal være stabile, og evt. astma skal være velkontrolleret og lungefunktion normal.

I risikovurdering før provokation indgår Priktest, IgE-niveau (specielt vurdering af allergenspecifikke komponenter, hvor der er påvist sammenhæng med klinikken), basal serum-tryptase, anamnestisk anafylaksi eller svær astma ved indtag, ukontrolleret astma, alder, co-morbiditet og medicinindtag.

Undersøgelser har vist, at der er positiv påvirkning af patienternes livskvalitet efter provokation, - selvklart størst og mest positiv effekt af at få afkræftet allergi. Et udredningsforløb med provokation skal give værdi for patient/familie.

Provokationsmodel

Provokationsmodel vælges individuelt. Oftest vælges åben provokation.

Guidelines anbefaler blindede provokationer til større børn og voksne ved tvivl eller mistanke om psykologisk overbygning.

Fødevareform

Oftest vælges at anvende fødevaren i rå form og som normalt indtages, dvs. rå mælk, frisk frugt og grønt, bagte kornprodukter, stegt fisk etc. Ved allergi overfor æg indledes ofte med provokation med pasteuriseret, ikke-varmebehandlet æg, det vil sige, ’worst-case’ evt. efterfulgt af provokation med varmebehandlet æg (eks bagt). 

Samlet bør mængden af fødevare på en given provokationsdag være så tæt på en normal portion som muligt.

Åbne fødevareprovokationer

• Åben provokation vælges oftest ved mistænkt IgE-medieret reaktion med anamnestisk objektive symptomer indenfor få minutter efter fødeindtagelsen
• Åben provokation bør vælges ved mistanke om meget lav udløsende dosis
• Barnet skal være symptomfrit før provokationen og have været på diæt uden mistænkt fødevare i tiden før undersøgelsen
• Maden, som der er mistanke til, gives til patienten under anafylaksiberedskab (adrenalinPen)
• Startdosis og titrering afhænger af risikovurdering
• Hvor der er mistanke om, at barnet reagerer på meget små mængder eller reagerer specielt voldsomt, vil man starte meget forsigtigt, fx med en dråbe mælk
• Åben provokation med objektive symptomer som urticaria, exantem eller gastrointestinale symptomer (opkastning/diarré) under provokationen hos små børn kræver sjældent dobbeltblind verificering
• Er reaktionerne kun af subjektiv karakter og/eller opstår længe efter at barnet er kommet hjem, kan det være vanskeligt at konkludere sikkert uden dobbeltblindede provokationer
• Hvis ingen reaktion indtræffer, lader man barnet fortsætte med indtag af den aktuelle fødevare hjemme, med stadig større mængder for hver dag indtil normal kostmængde er nået

Dobbeltblindede fødevareprovokationer (DBPCFC)

• Dobbeltblindede provokationer er af stor værdi hos voksne og større børn, hvor den psykiske komponent, forventningen om reaktion, gør sig gældende
• Generelt gælder, at jo mindre barnet er, jo mere pålidelig er en åben provokation
• Der findes imidlertid gode grunde for at udføre dobbeltblindede provokationer også på børn. Især hvis de mistænkte symptomer er meget uspecifikke fx i form af monosymptomatiske gastrointestinale gener
• Denne model kræver, at fødevaren kan skjules. Det vil sige, at der findes en passende matrix til blinding, som samtidig ikke medfører alt for stor fortynding af fødevaren

Indikationer for dobbeltblindede fødevareprovokationer

1. Forældrenes og lægens positive eller negative forventning kan påvirke vurderingen af udfaldet
   • Det gælder specielt for subjektive reaktioner som fx mavesmerter, træthed og uro
   • Dobbeltblindede provokationer er eneste måde at sikre sig en helt objektiv vurdering af udfaldet
2. Fødevareallergi/-intolerans forårsager symptomer som løs mave/opkast og forværret eksem
   • Dette kan også hyppigt ses af andre årsager i småbarnsalderen
   • Generelt gælder, at jo længere tid fra provokation til reaktion, jo mindre sikker kan man være på, at reaktion/symptom kom fra provokationen
   • Dette bliver der til en vis grad kontrolleret for ved dobbeltblindede provokationer
3. Ved provokation på et mistænkt allergen hænder det, at man introducerer flere nye allergener som bærersubstanser, fx chokoladepulver, for at få barnet til at drikke mælk
   • Hvis reaktionen skyldes bærersubstanser, vil det blive afsløret ved dobbeltblindede provokationer, fordi den så vil komme efter begge provokationerne

Usikkerhed

• Dobbeltblindede provokationer byder af og til på overraskelser
• Enkelte gange vil det vise sig, at børn man troede var allergiske/intolerante, alligevel var tolerante, mens usædvanlige reaktionsmåder i andre tilfælde vil bekræftes ved dobbeltblindede provokationer