Luftvejsallergi og erhverv

Basisoplysninger¹

Definition

• Arbejdsbetinget astma er den hyppigst forekommende arbejdsbetingede lungesygdom i den vestlige verden, og forekomsten af arbejdsbetinget rhinitis er antageligt endnu højere
• Forværring af eksisterende astma og rhinitis på grund af arbejdsbetingede faktorer spiller en væsentlig og stigende rolle
• Allergisk alveolitis er en sjælden men alvorlig sygdom, som ofte er betinget af erhvervsmæssig eksponering
• Der er også dokumentation for, at kronisk obstruktiv lungesygdom kan opstå som følge af erhvervseksponering uden, at allergiske mekanismer er involverede²
• Se i øvrigt artiklen om arbejdsmedicinsk udredning af mistænkt arbejdsbetinget astma

Forekomst

• Astma og andre allergiske lidelser har vist en stigende tendens igennem de sidste 30 år. I de seneste år synes incidensen at være stabiliseret
• I en dansk undersøgelse blandt 1.000 unge rapporterede 11 %, at de havde lægediagnosticeret astma, og 32 % af deltagerne i undersøgelsen var sensibiliserede overfor mindst et inhalationsallergen. Dette er i overensstemmelse med resultaterne af andre nationale undersøgelser
• Det skønnes, at 10-15 % af astma hos voksne er primært erhvervsudløst eller arbejdsforværret astma
• Omfang i Danmark
  • Der anmeldes ca. 300 nye tilfælde af arbejdsbetingede allergiske luftvejslidelser hvert år
  • Der anerkendes ca. 50 tilfælde af arbejdsbetinget astma per år

Ætiologi og patogenese

• Til trods for forbedret arbejdsmiljø og reduceret eksponering for røg, støv, gasser og dampe i industrien er der fortsat en betydelig eksponering for luftbårne erhvervsallergener
• Nye produktionsprocesser, materialer og produkter introducerer nye potentielle allergener
• Der er påvist over 350 luftvejssensibiliserende stoffer i arbejdsmiljøet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Arbejdsbetinget astma

Definition

• Der findes ingen alment accepteret international konsensus
• I Danmark anvendes følgende definition:
  • Astma forårsaget af allergener eller andre sensibiliserende stoffer, som patienten er udsat for på arbejdspladsen
  • Diagnosen forudsætter en specifik reaktion overfor en eller flere komponenter i arbejdsmiljøet

Patogenese

• Arbejdsbetinget astma inddeles som regel i tilstande opstået med eller uden latenstid fra eksponeringsstart til sygdomsdebut
• Arbejdsbetinget astma som følge af immunologiske mekanismer opstår med latenstid, og arbejdsbetinget astma består overvejende af disse immunologiske tilstande
• Man skelner imellem høj-molekylære stoffer (IgE-betinget immunisering) og lav-molekylære stoffer (Ikke-IgE-betinget immunisering) 
• IgE-betinget
  • IgE-medieret arbejdsbetinget astma findes hyppigst efter eksponering for højmolekylære stoffer ( > 1 kDa): planter, pelsdyr, fisk/skaldyr, insekter, enzymer, svampesporer, antibiotika
  • Ved IgE-medieret arbejdsbetinget astma ses ofte både en straks- og en senreaktion, domineret af henholdsvis histaminfrigørelse og af et eosinofilt respons med frigivelse af leukotriener
• Ikke-IgE-betinget
  • Lavmolekylære stoffer (kemiske forbindelser, metaller, mikroorganismer, latex) forårsager først og fremmest immunologisk arbejdsbetinget astma medieret via andre mekanismer end IgE. 
  • En lang række forbindelser fra bakterier, svampe og endotoksiner til isocyanater og metaller kan via membranbundne receptorer aktivere nfk-beta i cellen og derved starte en inflammatorisk kaskade med de proinflammatoriske og inflammatoriske cytokiner

Forekomst

• Arbejdsbetinget astma er den hyppigst forekommende arbejdsbetingede lungesygdom i den vestlige verden
• Forværring af eksisterende astma på grund af faktorer på arbejdspladsen spiller antagelig en væsentlig og stigende rolle i takt med den generelle stigning i forekomsten af astma
• I forskellige undersøgelser rapporteres, at andelen af astmatilfælde som er arbejdsrelateret, er mellem 5 % og 29 %

Diagnostik

• Udredningen består af tre dele:
  • Verificere astmadiagnosen
  • Bekræfte en relevant tidsmæssig sammenhæng mellem arbejdet og symptomerne
  • Identificere det udløsende agens om muligt
• Anvend peak flow-målinger
  • Udføres på faste tidspunkter døgnet igennem både i fritiden og i arbejdstiden
• Identificering af allergener?
  • Sensibilisering for almindelige luftvejsallergener bør undersøges, og hvis muligt suppleres med undersøgelse for sensibilisering overfor mistænkte stoffer fra arbejdsmiljøet
• Provokation?
  • Hvis den kausale sammenhæng er usikker, kan man supplere med specifik bronkial provokation overfor mistænkte stoffer
  • Provokation kan udløse alvorlige reaktioner som anafylaksi, og svær astma og bør derfor kun udføres af erfarne diagnostiske centre

Arbejdsbetinget rhinitis^3,4

Definition

• En inflammatorisk lidelse i næsen som følge af eksponering for luftbårne allergener og irritanter fra arbejdsmiljøet og ikke som følge af eksponering for stimuli udenfor arbejdspladsen
• Mekanismerne kan være allergene, neurogene eller toksiske
• Der findes ingen diagnostisk international konsensus, men der foreligger en definition fra EU, som dog kritiseres for at ekskludere lavmolekylære stoffer som årsag til arbejdsbetinget rhinitis

Patogenese

• Arbejdsbetinget rhinitis inddeles almindeligvis efter, om der er latenstid fra eksponeringsstart til sygdomsdebut

Forekomst

• Ca. 10-15% af befolkningen har periodevise symptomer på rhinitis, mens ca. 10% har helårs-rhinitis med daglige symptomer 
• Arbejdsbetinget rhinitis og astma er nært knyttet til hinanden og har ofte fælles risikofaktorer, men prævalensen af arbejdsbetinget rhinitis anses at være tre gange så høj som prævalensen af arbejdsbetinget astma
• Ofte forudgås arbejdsbetinget astma af arbejdsbetinget rhinitis
• I Danmark er bagere, personer som arbejder med laboratoriedyr og frisører de erhvervsgrupper som har højest forekomst af rhinitis 
• Risikoen for at få arbejdsbetinget astma, når man har arbejdsbetinget rhinitis, er næsten 5 gange øget

Diagnostik

• Der er ikke helt konsensus vedrørende de diagnostiske kriterier, men ofte defineres allergisk rhinitis på grundlag af arbejdsrelaterede symptomer, specifik sensibilisering overfor arbejdspladsallergener, positiv nasal provokation og eksklusion af andre årsager til rhinitis
• Nasal provokationstest er imidlertid tidskrævende og ikke standardiseret

Arbejdsbetinget allergisk alveolitis⁵

Definition

• Er en lungelidelse som skyldes inhalation af antigener fra arbejdspladsen, som har ført til inflammation i de perifere luftveje, alveoler og det omkringliggende interstitielle væv
• Det drejer sig hovedsagelig om inhalation af organisk støv med indhold af termofile bakterier (ofte), amøber, svampe og bakterier, dyre- og planteproteiner (ofte), men sygdommen kan også opstå efter inhalation af kemikalier med lav molekylevægt (isocyanater og syreanhydrider) og metaller (beryllium og kobolt)
• Allergisk alveolitis er en interstitiel og alveolær inflammatorisk lidelse, som afficerer de perifere lungeafsnit

Forekomst

• De fleste tilfælde skyldes erhvervseksponering og forekommer hyppigst i landbruget og hos mennesker, som arbejder med levende fugle
• Ganske få af de eksponerede bliver syge
• Prævalens blandt landmænd rapporteres at være mellem 1 % og 3 %
• Der er beskrevet forskellige former for allergisk alveolitis i litteraturen benævnt efter det erhverv, hvor ekspositionen har fundet sted: tærskerlunge, svampedyrkerlunge, luftfugterlunge, fugleholderlunge, maltarbejderlunge, ostearbejderlunge

Patogenese

• Allergisk alveolitis inddeles i en akut, subakut og kronisk form
• Akut form
  • Opstår fra timer til dage efter ofte betydelig eksponering med influenzalignende symptomer som feber, kulderystelser og hoste
  • Ved HR-CT ses matglasforandringer og ved histologisk undersøgelse ses granulomatøse forandringer i alveolerne
• Subakut form
  • Er karakteriseret ved dyspnø og hoste, ofte med periodevise eksacerbationer, som har sammenhæng med gentagne eksponeringsepisoder over uger til måneder
  • Røntgen viser mikronodulære infiltrater og luftlommer, og ved histologisk undersøgelse ses granulomdannelse og bronkiolitisforandringer
• Kronisk form
  • Er forbundet med måneders til års lavdosis-eksponering, og viser sig ofte ved dyspnø, hoste, træthed og vægttab
  • Ved radiologisk og histologisk undersøgelse ses fibrose med bikagetegning og også områder med emfysem
• Sygdommen rammer fortrinsvis ikke-rygere

Diagnostik

• Diagnosen baseres på kliniske fund, restriktiv lungefunktionsnedsættelse og nedsat diffusionskapacitet, typiske radiologiske forandringer og immunologiske karakteristika (lymfocytter i Bronkoalveolær Lavage (BAL))
• Ved mistanke gennemføres HR-CT og måling af lungediffusionskapacitet og udredningen kan inkludere bronkoskopi med BAL og eventuelt også lungebiopsi

Eksponeringer i arbejdsmiljøet

• Der er identificeret flere end 350 stoffer, som kan give astma og rhinitis
• Risikoerhverv
  • Bagere
  • Landmænd
  • Svejsere
  • Personer eksponeret for enzymer, isocyanater, syreanhydrider, træstøv og forsøgsdyr
  • F.eks. ansatte i farmaceutisk industri, frisører

Forebyggende behandling

• Primær forebyggelse
  • Der foreligger klar dokumentation for en dosis-respons-sammenhæng
  • Arbejdsbetingede allergiske sygdomme kan derfor forebygges ved at minimere eller eliminere den allergene eksponering på arbejdspladsen
  • Atopikere bør advares mod at begynde i erhverv, hvor de kan blive udsat for højmolekylære allergener - men dette er omdiskuteret, idet det er muligt at begrænse eksponeringen for allergener
• Sekundær forebyggelse
  • Tidlig diagnose og efterfølgende eliminering af allergener forbedrer prognosen
  • Ved allergisk alveolitis er det afgørende for prognosen, at eksponeringen ophører
• Effekt af forebyggelse
  • Der findes ingen dokumentation for, om forebyggelse af allergiske arbejdsbetingede luftvejssygdomme har ført til fald i sygdomsincidensen, men der findes eksempler på, at konkrete tiltag har haft effekt