Allergi over for insektgift

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen baseres på typisk sygehistorie og påvisning af allergisk sensibilisering

Allergidiagnostik

• Specifikt IgE
  • Kan benyttes ved vurdering af mulig sensibilisering også for insekter, hvor priktestekstrakter ikke er tilgængelige (fx humlebi, stor gedehams, papirhveps)
  • Kan benyttes ved vurdering af krydsreaktion (sensibilisering for fælles allergener) eller dobbelt sensibilisering, når allergen immunterapi skal planlægges. Kan ske ved måling af IgE mod majorallergener i de forskellige insektgifte
• Priktesten
  • I Danmark benyttes priktest med giftpræparater med ekstrakt fra honningbier og fra en blanding af hyppigt forekommende hvepsearter
  • Ekstrakterne er dialyseret, så en stor del af de lavmolekylære toksiske komponenter er fjernet
  • Almindeligvis korrelerer koncentrationen af allergenspecifikt IgE med priktestresultatet, men IgE-koncentrationen synes at falde lidt hurtigere (over år)
  • Hvis testene afslører sensibilisering for både hveps og honningbi, og der påtænkes immunterapi, er det vigtigt at få afklaret, hvilket insekt der udløste den allergiske reaktion. Her kan suppleres med måling af specifikt IgE både for insektgiftene og for enkeltkomponenter (majorallergener) i disse

Undersøgelser i almen praksis

• Måling af specifikt IgE for bi- og hvepsegift
  • Kun personer med systemiske reaktioner bør allergitestes, for det er kun hos dem, en allergen immunterapi (allergivaccination) evt. kan komme på tale
  • For andre er risikoen for en alvorlig reaktion ved et fremtidigt stik - uanset udfaldet af de diagnostiske test - så beskeden, at testning ikke vil få konsekvenser
  • I normalbefolkningen kan der ses positive testresultater hos op til 20 %, uden at dette har væsentlig prognostisk værdi
  • Børn og almindeligvis også voksne som (kun) har haft urticaria/kløe har en god prognose (samme reaktion ved næste stik), så testning er ikke nødvendig

Andre undersøgelser hos specialist

• Priktest med bi- og hvepsegift
• Måling af specifikt IgE for majorallergener i insektgift
• Måling af p-tryptase

Differentialdiagnoser

• Angstanfald
• Hyperventilation
• Vasovagal synkope
• Toksiske reaktioner (specielt ved stik af flere insekter på en gang)

Behandling

Behandlingsmål

• Fjerne stikudløste allergisymptomer 
• Forebygge alvorlige allergiske reaktioner på fremtidige stik
• Fjerne frygt for fremtidige reaktioner (som kan påvirke livskvaliteten)

Generelt om behandlingen

• Behandlingen afhænger af sværhedsgraden af en pågående allergisk reaktion. Forebyggelse afhænger af tidligere insektstikreaktioner, risikofaktorer og udfald af allergidiagnostik 

Umiddelbar behandling af insektstik

• Efterlades brod og giftblære i huden, skal giftblæren fjernes hurtigst muligt
  • Hvordan det sker, er underordnet, men få sekunder kan betyde en væsentlig forskel i den mængde gift, som sprøjtes ind
• Afkøling af stiksted kan formentlig reducere spredning af gift og den lokale inflammation
• Ved kredsløbspåvirkning /cerebral eller kardial iskæmi lægges patienten i Trendelenburgs leje

Lokalreaktionen

• Lokalreaktionen kan behandles med antihistamin og NSAID
• Ved store hævelser kan suppleres med kortikosteroid - enten lokalt eller som tabletter

Anafylaksibehandling

• Anafylaksibehandling ved insektstikreaktioner adskiller sig ikke fra tilsvarende behandling ved andre udløsende mekanismer

Forebyggende tiltag efter stor lokalreaktion/urticaria

• En "akutpakke" til selvbehandling kan bestå af et ikke-sederende antihistamin, f.eks. cetirizin tabletter 2 stk. á 10 mg, og evt. prednisolon 2 stk. á 25 mg
• Patienten instrueres i at tage alle tabletterne straks efter et stik, før symptomerne evt. opstår

Forebyggende tiltag efter systemisk reaktion

• Adrenalin til selvbehandling
  • Patienter, som har haft en generaliseret reaktion (alvorligere end urticaria), bør udstyres med adrenalin til selvbehandling
  • Enklest er adrenalin pen - 0,3 mg til voksne og 0,15 mg til helt små børn. Skal gives intramuskulært. Instruktion er vigtig
  • Fra importøren er det muligt at rekvirere demonstrationspen, og der er info-hjemmesider og apps til mobiltelefoner med reminder om udløbsdato
  • Når vedligeholdelsesdosen er nået under allergivaccination, er adrenalinsprøjten ikke længere nødvendig - bortset fra ved særlig risiko (se nedenfor)
  • Er allergivaccination uaktuelt, f.eks. hvis der ikke kan påvises IgE-sensibilisering, skal adrenalin altid medbringes i insektsæsonen
  • Ved betydelig risiko for flere stik på en gang (fx ved biavl) eller ophold langt fra lægehjælp kan det være relevant med 2 adrenalinpenne
• Allergen immunterapi - allergivaccination
• Indikationer
  • Alle reaktioner fra lunger og/eller kredsløb, hvor sensibilisering kan påvises
  • Urticaria med påvirket livskvalitet (og sensibilisering) efter stik hos voksne
• Behandlingsprincipperne
  • Er de samme som for inhalationsallergener
  • Bivirkningerne er generelt færre
  • Den almindeligste vedligeholdelsesdosis indeholder en allergenmængde, som svarer til 2-5 insektstik
• Varighed af beskyttelse
  • Hvis behandlingen gennemføres over fem år, vil effekten vare i mange år (patientgrupper er fulgt i 10 år)
• Hvor god er beskyttelsen?
  • Ca. 95 % af dem, som får systemiske reaktioner efter hvepsestik (for bistik ca. 80 %), vil kunne tåle disse stik, når vedligeholdelsesdosis er nået. Hos resten vil reaktionerne generelt være mildere end de oprindelige
  • Nogle grupper har en lidt dårligere beskyttelse, og her kan det være relevant at øge behandlingsdosis eller anbefale, at adrenalin fortsat medbringes i sæsonen
  • Det drejer sig om personer med mastocytose (betydningen af forhøjet plasmatryptase uden mastocytose er uafklaret), meget alvorlige reaktioner på tidligere stik, behandling med honningbigift og tilfælde, hvor der har været allergiske bivirkninger under behandlingen

Råd til patienten

• Undgå stik (obs. risikofaktorer: spisning ude, hækklipning, barfodsgang etc.)
• Hurtig fjernelse af brod og giftsæk (kan fx skrabes væk med negl)
• Behandling af lokalreaktion
• Ring 112, info til omgivelser og adrenalinpen ved begyndende almen påvirkning 
• Lejring (Tendelenburg ved kredsløbspåvirkning)
• (information om allergen immunterapi)

Henvisning

• Efter systemisk reaktion på insektstik

Opfølgning

• Skal sikre at patienten er henvist

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb og kliniske fund

• Lokalreaktioner
  • Insektstik vil hos alle resultere i smerte, rødme og hævelse
  • Hos nogle (biavlere) vil der ske en vis adaptation med aftagende lokalreaktioner i sæsonen
  • Nogle kan få store hævelser (> 10 cm i diameter), som kan vare længere end to døgn
  • Mekanismen kan være både toksisk og allergisk. Oplever personen almindeligvis store reaktioner på insektbid, fx også af myg, er det mindre sandsynligt at store lokalreaktioner efter bi- eller hvepsestik skyldes allergi. Det tyder på, at det er huden, der generelt er følsom for toksiske påvirkninger
• Systemiske reaktioner
  • Milde reaktioner
    
    • De mildeste og hyppigste generaliserede reaktioner er universel hudkløe og urticaria
    • De har en relativ god prognose, og personer, som kun har haft sådanne reaktioner, vil kun sjældent få mere alvorlige symptomer, hvis de senere bliver stukket af samme type insekt - uanset udfaldet af de diagnostiske tests
  • Alvorligere symptomer
    • Blodtryksfald med kredsløbssymptomer kan udvikle sig alvorligt
    • Kan starte med svimmelhed og liggetrang og ende med besvimelse og fulminant anafylaktisk shock
    • Vejrtrækningen kan påvirkes med larynxødem eller astma, sidstnævnte specielt hos personer, som har astma i forvejen 
    • Hos ca. en tredjedel optræder gastrointestinale symptomer som mavesmerter, kvalme, opkast eller diarré
    • Milde neurologiske symptomer som hovedpine og svimmelhed er langtfra sjældne, mens kramper, dysartri, konfusion eller inkontinens ses som led i mere alvorlige reaktioner
  • Død
    • Dødsfald efter insektstik kan skyldes anafylaktisk shock, akut forværring i eksisterende lidelse fx arteriosklerotisk hjertesygdom eller kvælning ved larynxødem evt. som følge af stik i/på halsen
    • I Danmark dør 1-2 personer pr. år efter insektstik

Komplikationer

• Angst, frygt og dårlig livskvalitet 
• Anafylaksi
• Død

Prognose

• Sværhedsgraden af tidligere reaktioner på insektstik er en vigtig prognostisk faktor for fremtidige reaktioner, men også s-tryptase er relevant, fordi den kan være med til at diagnosticere mastocytose, der ved allergi er en risikofaktor. Høje værdier af specifikt IgE eller meget store positive hudtest øger ikke risikoen for alvorlige reaktioner

Baggrundsoplysninger^1,2,3,4,5,6, 

Ætiologi og patogenese

• Få stikkende insektarter har medicinsk betydning i Skandinavien
• Vigtigst er hvepse og honningbier, sjældent humlebier og stor gedehams. Myg og klæg har ikke brod og gift, men stikker/bider for at suge blod. Det kan give lokale inflammationer/allergireaktioner, der er generende/behandlingskrævende, men sjældent alvorlige
• Hvepse
  • Kun den befrugtede dronning overlever vinteren, og hun skal så bygge et bo, lægge æg og opfostre de første larver
  • Føden består af kød (mest andre insekter) og sukkerholdige emner som frugt
  • Hvepsen tiltrækkes også af vores føde, både kødvarer og søde sager som is, øl og sukkerholdige drikke
  • Derfor er hvepsestik væsentligt hyppigere end stik af andre insektarter
• Honningbier
  • Både dronning og arbejdere overvintrer og forekommer derfor i større mængder allerede tidligt på sommeren
  • Føden består af pollen, nektar og frugtsaft. Disse insekter skal føle sig kraftigt truet, før de stikker
  • Allergi er overvejende et problem for biavlere og deres familie
• Brodden
  • Er forbundet med giftblæren, og består af en stilet og to lancetter med modhager, som kan bevæges op og ned i riller i stilletten
  • Bevægelserne sker i modsat retning på de to sider og modhagerne gør, at brodden derved arbejder sig dybere ned under stikket
  • Modhagerne er veludviklede hos honningbien, således at dens brod oftest bliver siddende efter et stik, mens hvepsen i en del tilfælde kan trække brodden ud efter stikket
  • Bliver brodden siddende, følger også giftblæren med. Den er forsynet med muskulatur, som fortsætter med at pumpe gift ned gennem brodden efter at insektet er fløjet
• Giften
  • Mængden afhænger af det enkelte insekts art og alder, om den har stukket umiddelbart før, og hvor længe brod og giftblære får lov til at sidde på huden
  • Oftest indsprøjtes 0,5-2,5 µl gift
  • Insektgift indeholder tre eller fire proteiner, som kan fungere som allergener, samt en variabel mængde peptider og andre små molekyler ofte med betydelig farmakologisk aktivitet 
  • For de mindre molekyler er der tale om neurotoksiner, hæmolyserende eller mastcelledegranulerende stoffer, vasoaktive substanser, neurotransmittere og stoffer med generel cytotoksisk aktivitet
  • Aminosyresekvenserne for de vigtigste allergener er bestemt. En stor del af disse er artsspecifikke, hvor allergenerne i gift fra forskellige hvepsearter ligner hinanden. Det samme er tilfældet for honningbi- og humlebigift
  • Forskellen på bi- og hvepsegift er større og i mange tilfælde vil en person, som har reageret allergisk på et hvepsestik, kunne tåle bistik eller omvendt

Kraftige myggestikreaktioner skyldes ikke gift, men reaktion på myggenes spyt

• Enkelte får generende men ikke alvorlige lokalreaktioner på myggestik
• Antihistaminer kan forsøges forebyggende ved ophold i mygge-områder. Det vil hjælpe på kløen
• Er der store hævelser, som ikke svinder hurtigt, kan kortikosteroid enten lokalt eller som tabletter, være nødvendigt
• Relevant allergidiagnostik er ikke mulig

Disponerende faktorer

• Atopi giver kun en meget beskeden overhyppighed af insektstiksallergi
• Urticaria pigmentosa eller systemisk mastocytose – øger risikoen for sværere allergireaktioner, for lidt flere bivirkninger under allergivaccination og for mindre effekt af denne behandling. Det er uklart om forhøjet tryptase, hvor mastocytose ikke kan påvises øger risikoen for sværere reaktioner

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Akutbehandling og alarmering 112
• Mulighed for allergen immunterapi

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Allergi over for insektgift 

Link til vejledninger

• Diagnostik og behandling af insektgiftsallergi. National vejledning fra Dansk Selskab for Allergologi 2024
• EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb